澳大利亚西南医疗局利物浦医院心脏科护理见闻

徐晓凤

（广东省心血管病研究所 广东省人民医院（广东省医学科学院），广东 广州510080）

0 引言

澳大利亚利物浦医院是新南威尔士州最大的医院和三级转诊中心。这家医院位于澳大利亚经济增长最快的地区之一，预计到2030 年，将有128 多万人居住在悉尼西南部。利物浦医院是集科研、教学和临床为一体的大型综合性公立医院，拥有877 张床位，23 个手术间和60 张重症监护床位，仅2013 - 2014 年，急诊科就有76,811 人入院，非住院病人有1,033,584人。随着心脏病患者历年的增多，利物浦医院成为悉尼西南部心脏病治疗的主要收治点。

利物浦医院的心脏中心分别有心脏(ClincPre-admission)、冠状动脉护理科(3C)、心导管实验室(3F)、心脏诊断科(3F)、心脏病学/ 心胸病房(3D/3E)。2020 年1 月至2020 年4 月我有幸前往澳大利亚西南医疗局利物浦医院心脏中心观摩学习，先后参观学习了心脏中心的全部科室。访问了各科室的护理管理者、临床护理专家、物理、作业治疗师和社会工作者，从中学到了很多先进的护理管理理念和术后康复理念，也全方位地感受到了澳大利亚医务人员分工细致的魅力所在，优质的医疗护理服务给我留下了深刻的印象。现将护理见闻及学习体会总结如下。

1 优化的术前管理流程

病人术前会先来到预住院门诊（ClincPre-admission），这里的心脏临床护理顾问（Clinical NursingConsultant）会为病人做详细的术前宣教，并发放相关手术的宣教手册，内容包括术前准备、手术过程、术后流程与相关并发症等，让病人对即将做的手术有一个详细的理解，并介绍手术当天的过程与解答患者与家属的疑问，缓解病人的紧张情绪。与此同时对其进行快速康复计划的宣教，让病人与家属清楚的知道术后每天的进程；物理治疗师也会在术前门诊给予患者相关的术后康复训练，如深呼吸训练、有效咳嗽等，并教会病人术后如何站起和行走，让病人对术后康复有一定的了解。病人术前等待时期是在家里等待，不需要在病房等待，如果在家里出现病情变化，就及时拨打急救电话。

2 术后临床路径详细可行，同质医疗模式与跨学科的团队合作

2.1 在心脏科，每种手术术后都有它专属的临床路径

临床护理路径用工作流程图的方式, 明确规定什么时间做什么, 减少了护理工作中的随意性和盲目性[1]。每日的路径由11 部分组成，分别为：评估与观察（Assessment/Observations）、日 常 活 动（Activities of Daily Living）、营 养 补 液（Nutrition/Hydration）、出 量（Elimination）、伤 口 与 管 道 护 理（Wound Care/Drains）、药 物 治 疗（Medications）、疼 痛 管 理（Pain Management）、患者宣教（Patient Education）、特殊治疗（Special Requirements）、会诊与转诊（Consultations/Referrals）与出院计划（Discharge Planning）。内容非常详细，安排紧凑，大大缩短了病人的住院时间，也能让病人受益于全方面的护理服务。

2.2 各级医务人员职责分明，分工合作

除了医生、护士以外，还有其他相互协作的跨学科的卫生专业人员为病人服务。①临床护理顾问/ 专家（Clinical nurse consultants CNC/ Clinical Nurse Specialists CNS）负 责五大方面内容，包括：临床服务与咨询、临床领导能力、临床研究、教学、临床服务计划与管理。担任临床护理顾问/专家者通常拥有研究生证书级别的专业资格，代表心脏护理专业的各个部门/地区，为地区和地方心脏护理问题提供咨询服务。同时在临床上出诊术前门诊，为病人和家属解答相关专业知识；②物理治疗师（physiotherapist PT）负责呼吸功能评估、肌肉骨骼评估、转移训练、步态训练，对病人讲解助行仪器使用的方法和对其训练以及如何上下楼梯，术前术后都会对病人进行呼吸、行走锻炼的干预，确保病人能及时恢复自主功能；③作业治疗师（occupational therapist OT）负责日常生活能力再培训、认知/知觉功能培训、创伤后评估等，帮助其恢复自理能力，早日回归社会；④言语治疗师（speech therapist ST）为各种原因引起的吞咽、语言、构音功能障碍病人进行言语康复训练，能让病人尽快恢复自我进食；⑤社会工作者（Socialworker）负责病人的心理工作，专业为心理学，主要帮助联系病人家属或者疗养院，协助解决出院后的各种困难，保证其顺利出院；⑥营养师（nutritionist）术前术后对病人进行营养状况和饮食评估，监测热量和液体摄入以及提供营养支持的健康教育；⑦重建治疗师（Diversional Therapist）负责提供、协助及协调康乐活动。这些活动旨在支持、挑战和改善个人的心理、精神、社会、情感和身体健康，并提高他们的生活质量；⑧药剂师（pharmacist）为病人提供药物信息咨询、分发及配置静脉与口服药品、监测药物不良反应、督查药物使用、保证病人用药安全等。

跨学科的团队合作能使术后康复工作细致化、专业化、科学化，也为心脏术后患者提供全方面的术后康复服务。

3 先进的工作方法，保障患者的安全

3.1 使用eMDES 系统，保证用药安全

在西南医疗局利物浦医院心脏科，发药系统引入eMDES系统，eMEDS 对于患者的最大好处是通过减少住院期间的用药错误和不良药物事件来提高患者安全性。从新南威尔士州eMEDS 实施中获得的澳大利亚研究表明，通过引入有助于管理药物处方，配药和管理的电子系统，可以将错误减少55%以上[2]。对于护士而言，由于使用可操作性强，因此可以更安全地管理药物。病人所用药物都由药剂师送至病房，与护士核对后放置到需要输入密码才能打开且会自动上锁的移动护理车中，护士每次取药时要输入密码才能取药，每辆移动护理车后面均配有水杯和药杯，护士亲视病人服药到口，等病人服下所有药物后方能离开，对于不能配合服药的病人，服药后嘱其张口检查。

3.2 防跌倒护理措施

心脏病患者常会出现下肢水肿情况和对于有跌倒风险的病人术后都发放带有防滑纹、高防滑系数的防滑袜，有利于患者防跌倒的同时也有利于患者早日下床活动，促进康复；跌倒高危患者床上配备离床报警器（bed alarm）来进行实时离床预警，当心脏术后病人离开床时，放置在责任护士身上的警报器会一直发出报警，直至责任护士去到病房，及时制止病人单独活动的行为才能解除警报；病人如果要去洗手间或离开床活动的话，责任护士是必须陪同的；当跌倒高危心脏术后病人在做康复训练时，同时会有两位康复师，一位康复师会推着带有轮子凳子紧跟病人，一旦病人在行走的过程中出现身体不适或有跌倒危险的话，可以及时坐到凳子上。当患者一出现跌倒时，护士会对照A 气道(Airway)、B 呼吸(Breathing)、C 循环(Circulation)、D 活动能力(Disability)、E 皮肤外露(Exposure)、F 液体(Fluids)、G 血糖(Glucose) 护理流程对病人进行评估与护理，并立即填写跌倒报告表上报护理管理部门，每个月护理管理部门会进行分析统计，由各个病房各自打印出本科室出现跌倒的例数，并召开讨论分析会，找出原因并制定措施。同时会将每个月的跌倒例数和未完成跌倒评估的例数统计张贴在公告栏上，目的在于能让管理者发现管理上的缺陷和漏洞，并想办法解决问题，同时也能让护士积极参与科室管理与医疗安全，从而保证医疗质量和安全。

4 系统的心脏动态服务，使整体服务更宽更广

心脏动态服务（Cardiac Ambulatory Services）此项目主要包括两大方面：①心脏康复（Cardiac Rehabilitation）；②心衰项目（Heart Failure）。主要为那些因心脏病接受药物治疗或手术治疗而出院的患者设计的，会为病人提供适合个人的综合评估，设定体育活动和家庭锻炼计划，为患者提供健康生活方式的知识，降低患者患心脏病的风险。全院术后出院患者信息可以由信息中心（messagecentre）自动筛选出心脏术后的病人，负责心脏动态服务的护士就会在这些病人中进行评估与筛选，告知需要这项服务的患者并取得他们的同意，然后会进行面对面评估，并告知患者来参加课程的日期与时间。此课程分为两大部分：①运动课程（exercise）；②教育课程（Education）。运动课程每周两次，主要由物理治疗师、专科护士和社会工作者共同组织 ，通过评估从而为每位病人设定当日的目标，并通过当日的表现而设定下次课的目标，每位病人必须在出院后回来参加7 次运动课程；教育课程每月会组织两次，课程内容主要包括：心脏的相关知识和患病风险因素、营养宣教、药物宣教、返回工作生活相关活动指导、出院后康复宣教和压力管理。课程分别由心脏科专科护士、营养师、药剂师、社会作业师、物理治疗师、社会工作者授课。每位出院病人只需参加一次即可，对于病情复杂或活动不方便的病人，会由专科护士进行家访，为患者提供此项服务。

5 对我国心脏术后康复的启示

澳大利亚利西南医疗局利物浦医院心脏科的术前、术后和出院后的康复流程充分的显示了术前术后康复分工的细致。术前的预住院系统，能有效的缩短病人的住院时间，使病人能在良好的环境下等待手术，同时也可使病区的床位使用率提高；术后的康复临床路径内容全面，融入同制医疗模式[3]与跨学科的团队的合作，能有效的提高患者的满意度；先进的用药系统与防跌倒措施，保障了患者的安全；出院后的心脏动态服务，使医患关系不单止于医院，而延申到社区乃至家庭，使整体服务的范围更宽广。因此我们可以借鉴澳大利亚医院细致的术后康复管理，建立适合我国的心脏术后护理康复护理体系，在缩短患者住院时间的同时提高患者的满意度，为我国心脏护理开辟更广阔的领域，更好地促进心脏术后患者的康复。