寒热并用法治疗难治性皮肤病举隅

郑文豪，刘 毅

（重庆市中医院，重庆 400011）

寒热并用法首见于《素问·至真要大论》：“奇之不去则偶之，是谓重方，偶之不去，则反佐以取之，所谓寒热温凉反从其病也”［1］。在仲景时期得到发展，运用十分广泛，寒凉药与温热药配伍应用，取其相反相成的配伍特点。皮肤是人体的最大器官，中医认为皮肤为人之藩篱，六淫外邪容易侵犯，皮肤病的发生与体质因素、情志失调、外邪等多种因素有关，导致阴阳气血失调，从而病发于肌肤。慢性难治性皮肤病病因尤为复杂，容易反复发作，难以治愈，对临床常用的清热除湿、清热解毒、凉血祛风等治法抵抗，常存在寒热错杂的证候，需寒温并用，温清兼顾，攻补兼施。笔者在临床中运用寒热并用法治疗一些慢性难治性皮肤病取得较好疗效，现介绍如下。

1 泛发性寻常性银屑病

李某，女，29岁，2017年12月23因躯干及四肢红斑、丘疹、斑块、鳞屑伴痒10余年就诊。曾口服多种清热凉血、清热除湿药物无效。查躯干及四肢大量的鳞屑性红斑、丘疹、斑块，部分皮疹融合。肤白体瘦，怕冷，容易汗出，眼睛干涩，面部褐青色斑，口唇干裂，口渴饮温水，月经延迟，经量正常，经血暗红，大便每日或隔日1次，小便淡黄，舌淡红胖苔薄白，脉细滑。西医诊断为寻常性银屑病。中医诊断为白疕-寒热错杂证。方用乌梅丸加减。药用乌梅25g，黄连3g，黄柏10g，制附片5g，党参10g，当归9g，细辛3g，桂枝5g，干姜5g，花椒3g，防风8g，薏苡仁25g，蜂房5g，赤芍12g，土茯苓18g，白鲜皮12g。7剂。二诊皮疹颜色变淡，仍感瘙痒，加荆芥8g，乌梅加量至30g，7剂。三诊皮疹继续变淡，丘疹及斑块较前变平，改为丸剂口服，连续服药3个月。躯干及四肢皮疹全部消退。

按：银屑病属中医“白疕”。分为风热血热证、风湿寒痹证、湿热蕴结证、血虚风燥证、血瘀证和火毒炽盛证［2］。而如寒热虚实错杂，单用分型法辨证施治常难以获效。患者病程日久，曾口服多种清热药物治疗无好转，肤白体瘦，怕冷，容易汗出，按黄煌教授体质分类为桂枝体质［3］，此外还有眼睛干涩，口唇干裂，口渴症状，辨证符合寒热错杂证，月经延迟，经血暗红，面部色斑，提示夹有瘀血。乌梅丸为厥阴病主方，非单纯治疗蛔厥及久利之方，以寒热并用、攻补兼施为配伍特点。方中乌梅、当归、人参等酸甘柔润之品，补益肝血以助肝阳；附子、干姜、细辛、花椒等辛香发散之物，温肾散寒、补益君火；黄连、黄柏苦寒坚阴，使相火不浮，同时防热药峻烈太过。以乌梅丸全方加防风、蜂房、荆芥祛风除湿止痒，薏苡仁、土茯苓、白鲜皮清热除湿，赤芍凉血活血，疗效显著。

2 播散型汗孔角化症

唐某，男，76岁，2017年6月30日因躯干及四肢红斑伴痒半年就诊。查躯干及上肢大量米粒至甲盖大小环形、不规则红斑、暗红斑，边缘稍隆起呈梯状，散在抓痕。皮疹以躯干及上肢为主，下肢及面颈部散在皮疹。组织病理检查符合汗孔角化症。症见精神尚可，面部皮肤油光，倦容貌，体型适中，无头晕头痛，无畏寒恶风，汗出正常，无口干口苦，食欲一般，平素胃胀，心下痞满不适，下肢肿胀，舌暗淡胖大，舌面水滑，苔中根部黄白腻，脉弦滑。西医诊断为播散型汗孔角化症。中医诊断为鸟啄疮-寒热错杂证。方用半夏泻心汤加减。药用半夏15g，黄芩10g，黄连5g，干姜10g，党参15g，大枣10g，炙甘草10g，荆芥10g，焦白术15g，砂仁10g，泽泻20g。6剂。二诊胃胀及心下痞满消，下肢肿胀减轻，皮疹部分变淡，仍感瘙痒明显。前方加防风8g、路路通15g加强祛风止痒。7剂。三诊下肢肿胀继续减轻，瘙痒稍减，皮疹继续减轻。加用皂角刺祛风通络，牡蛎破结利水、清热，桃仁活血化瘀，14剂。四诊前方去皂角刺、牡蛎，加桂枝、茯苓，7剂。患者皮疹无新发，原有炎性红斑基本消退，遗留部分褐色斑疹，感轻微瘙痒。随访3年，病情稳定。

按：汗孔角化症是一种少见、起源于遗传的慢性进展性角化不全性皮肤病，西医各种疗法对本病治疗效果均不满意［4］。患者皮疹泛发躯干及四肢，瘙痒难忍，疾病处于进展期。《伤寒论》第 149 条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。半夏泻心汤用于寒热错杂，阻于中焦，气机痞塞之证，以心下痞满为主症，可兼上呕下利之兼症。方中以半夏、干姜辛温燥湿，治中焦之寒；黄芩、黄连苦寒降泄，清中焦之热；党参、大枣、甘草甘温疗中焦之虚，全方寒热并调，辛开苦降，使脾升胃降，痞满自除。患者平素胃胀，心下痞满不适，下肢肿胀，结合舌脉，辨证属中焦虚寒，湿热阻滞，水饮代谢失调，痰瘀凝聚于肌肤之证，故予以半夏泻心汤全方，加用泽泻利水消肿，焦白术、砂仁合半夏、干姜温中化湿，荆芥祛风胜湿止痒。病久瘀滞，后续加用活血化瘀散结之药收功。

3 角化性湿疹

卢某，女，51岁，2020年5月因双足底角化性红斑、斑块伴痒10年就诊。查双足底肥厚角化性红斑，少些脓疱，干燥脱屑、皲裂。瘙痒剧烈，曾外用多种超强效、强效类固醇软膏及口服抗组胺药物治疗，病情无好转。面色黯，口干，怕冷，睡眠梦多，大便容易结燥，小便正常，舌暗红胖苔薄黄白腻，脉沉细滞。西医诊断为角化性湿疹。中医诊断为湿疮-寒热错杂证。予真武汤合二陈汤、栀子柏皮汤加减。药用附片10g，茯苓15g，炒白芍10g，白术8g，黄柏9g，栀子10g，法半夏12g，陈皮9g，川芎10g，黄芩10g，防风9g，生姜10g，白鲜皮15g，泽泻15g，土茯苓15g，柴胡15g。7剂。二诊皮疹变薄，干燥减轻，感阵发性瘙痒，口干，大便结燥好转，舌暗红胖苔薄白，脉沉细。前方附片改15g，加当归5g、牡丹皮15g，7剂。三诊病情继续好转，附片加量至30g，去牡丹皮，加红花6g口服，皮疹明显变薄，瘙痒缓解。

按：角化性湿疹好发于手足，皮肤角化肥厚，可伴皲裂脱屑，瘙痒剧烈，病情顽固且容易复发。西医主要服用维甲酸类药物、抗组胺药物，外用强效皮质类固醇软膏及保湿剂、角质松解剂治疗，由于疗程长且内服药物不良反应较大，而外用药物病情易反复甚或无效，临床治疗难以取得满意的疗效。患者口干，大便容易结燥，面色黯，怕冷，睡眠梦多，舌暗红胖苔薄黄白腻，脉沉细滞。符合寒热错杂证候，肾阳不足，温煦和气化失司，故出现怕冷；水湿不运，故口干、大便结燥，睡眠梦多；切忌见口干、大便干则辨证阳明实热而用苦寒之品。足部皮疹乃湿邪日久下注凝滞化热而发。故予真武汤全方合二陈汤、栀子柏皮汤加减，逐渐增加附片剂量，后续加用养血活血之品收功。

4 讨 论

寒热并用的作用机理在于调节阴阳平衡，是阴阳互根互用，相互制约关系的体现。由于药物性味归经、升降浮沉之不同，寒热药物相互配伍后使其能够各循其道，使其偏胜或偏衰得以纠正，阴阳因之复常，寒热之证亦随之而消［5］。药理研究证实，热性药对机体的各种机能具有兴奋作用，寒性药对机体的各种机能具有抑制作用，同用正好能够对失调的机能起双向调节作用［6］。

人体是有机的整体，慢性疾病在临床上更易表现出寒热错杂、虚实相兼的病机特点。由于病邪长期存在，消耗人体气血津液，促进实证向虚实相兼证的转化；或初始为热证，使用苦寒药物过量导致脾阳受损，甚至波及肾阳，则可造成热邪祛除不净、虚寒内生的复杂局面［7］。皮肤为防御功能的第一大屏障，易受外邪侵犯，且难治性皮肤病具有病程长、易反复发作等特点，故极易形成寒热错杂证，因此寒热并用法在皮肤病的治疗中拥有不可或缺的地位。《内经》云：“治病必求于本。”在临床应用中，首先要充分考虑患者的体质因素，还需辨析正邪的盛衰，寒热的轻重程度，使法随理出，方由法出。寒热并用法充分体现了仲景紧扣病机、辨证用药之妙，寒热药物相伍，互制互补，相反相成，用药精妙，值得深入研究和挖掘。切忌临床中片面见皮肤病色红即辨证为热，见痛即辨证为瘀，见痒即辨证为风等，需明晰有诸内必形诸外，内科疾病、皮肤症状均是身体内在病机的外在表现，需要以整体思想和辨证论治的观念贯穿始终，依据症状，谨守病机，用药精当，才能获效。