上海地区育龄期健康女性血清抗苗勒管激素参考区间的建立

武辰雨，陆钰唯，黄一杰，朱晨锋，秦恒伟，吴欣睿，吴佳皓，张 健#

1. 上海交通大学医学院临床医学系，上海 200025；2. 上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院妇科，上海200030；3. 上海交通大学医学院 附属国际和平妇幼保健院体检中心，上海200030

抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）是转化生长因子β 超家族中的一种二聚体糖蛋白，可作为评估卵巢储备功能的指标[1]。卵巢储备是指女性的卵巢皮质所存在的原始卵泡，卵巢储备功能则取决于女性卵巢内剩余卵泡的数量和质量。育龄期女性卵巢储备功能下降会影响其生育能力。目前常用的评价卵巢储备功能的指标包括一些血清内分泌激素，如促黄体生成素、促卵泡生成素、雌激素等，在月经周期的不同时期存在波动，而AMH 却不受月经周期的影响，是一项初步评价卵巢储备功能的理想指标[2]。众所周知，正常人的卵巢储备功能随着年龄逐渐衰退[3]，故理论上不同年龄女性的血清AMH 水平存在一定差异。

目前，国内许多临床实验室采用的血清AMH 参考区间来自试剂生产商提供的参考数据或者基于国外人群数据建立。但不同种族、不同地区的人群相应的生理特征存在差异[4-5]。目前，在韩国[6]、日本[7]、德国[8]等国家以及我国部分省份[9-12]血清AMH 参考区间已经建立，而在上海地区该参考区间尚未建立。因此，建立符合上海地区育龄女性临床特点的血清AMH 参考区间十分必要。本研究拟使用化学发光免疫分析法建立上海地区不同年龄段的健康育龄女性血清AMH 水平的参考区间，以期为不同年龄段女性的卵巢储备功能评估提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019 年7 月在上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院体检中心接受职工体检的2 100 例健康育龄期女性进行调查研究。纳入标准：①年龄19 ～49 岁。② 月经规律，月经周期21 ～35 d。③既往身体健康，无内分泌疾病。排除标准：①患有多囊卵巢综合征、甲状腺功能异常等内分泌疾病。②患有不孕症、生殖道畸形、子宫内膜异位症、卵巢功能低下等妇科疾病。③有卵巢手术、子宫肌瘤手术、息肉切除等妇科类手术史。④近3 个月服用避孕药和激素类药物。⑤有激素替代史。⑥有代谢类、血液循环类和全身慢性系统性疾病。⑦有放射治疗或化学治疗史。⑧不愿意加入研究或拒绝抽血者。本研究得到上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院医学科研伦理委员会的批准，审批号（GKLW）2018-23。所有参与者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 临床数据采集 由1 名调查员对研究对象进行一对一、面对面的问卷调查，内容包括年龄、生活习惯、工作条件等社会人口学基本情况及月经史、婚育史、手术史、用药史、全身疾病史等；由1 名预防保健科主治医师进行身高、体质量、血压、心率等检查，计算体质量指数（body mass index，BMI）。

1.2.2 标本采集与处理 以不含抗凝剂的干燥真空管采集研究对象肘后静脉血1.5 mL，4 ℃冷藏4 h 后，经3 021×g 离心5 min，取200 μL 血清-80 ℃冷冻保存。待全部样本收集完成后，使用广州康润DS2 全自动酶标免疫分析系统与配套AMH 测定试剂盒（化学发光免疫分析法）、校准品、质控品，并按说明书操作流程进行血清AMH 测定。由于测定精度（约0.01 ng/mL）有限，AMH水平低于测定精度时其水平均表示为0.01 ng/mL。

1.2.3 离群值的处理 使用Dixon 法[13]评判离群值：D/R ≥1/3（D 为某数值与邻近数值的差值，R 为极差）的数据判为离群值，舍去；D/R＜1/3 者保留。

1.3 统计学方法

使用Excel 2016 和SPSS 25.0 软件进行数据处理和统计学分析。符合或接近正态分布的定量资料以±s 表示，非正态分布的定量资料则以M（P25，P75）表示。使用SPSS 25.0 软件自带的算法对血清AMH 水平的自然对数和年龄进行二次回归模型拟合。对AMH 检测结果的频数分布进行正态性检验，根据数据正态性检验结果选择计算参考区间的方法。非正态分布数据按P5～P95计算参考区间。利用Spearman 相关系数检验受试者年龄及其他可能的因素与AMH 的相关性，并进行多重线性回归分析探究各因素对AMH 水平的效应的显著性。以双侧P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

在2 100 例育龄女性中，排除不愿意加入者1 353 例、拒绝抽血者391 例，排除不符合要求者117 例（月经不规律51 例，有妇科类手术史30 例，患妇科疾病19 例，患代谢类、血液循环类和全身慢性系统性疾病12 例，近3个月服用避孕药2 例，近3 个月服用激素药物3 例），共239 例纳入分析。经离群值检验，最终纳入234 名研究对象（5 个 离 群 值21.29、20.81、23.24、7.14、3.08 ng/mL的D/R 值分别为0.508、0.497、0.575、0.465、0.632，予以剔除），平均年龄为（34.3±7.2）岁。将研究对象分为6个年龄段：19 ～24 岁24 例、25 ～29 岁39 例、30 ～34岁59 例、35 ～39 岁51 例、40 ～44 岁37 例、45 ～49岁24 例。其血清AMH 检查结果、体格检查指标等资料见表1。结果显示，血清AMH 水平在30 岁之前较高，在30 岁之后随年龄呈下降趋势，不同年龄段AMH 水平差异有统计学意义（P=0.000）。此外，35 岁之后的收缩压（systolic blood press，SBP）高于35 岁之前，不同年龄段SBP 差异亦有统计学意义（P=0.000）。

表1 血清AMH 水平及各项体格检查指标在不同年龄段的分布Tab 1 Distribution of serum AMH level and physical examination indexes in different age groups

2.2 血清AMH 水平与年龄的相关性

正态性检验结果显示，不同年龄段的血清AMH 水平的频数呈非正态分布。血清AMH 水平的自然对数随年龄的分布情况见图1。血清AMH 水平的自然对数（y）和 年 龄（x） 的 回 归 方 程：y=-0.008x2+0.432x-3.973，R2=0.502。根据二次函数性质，通过回归方程的系数估算年龄约为27 岁时血清AMH 达到最高水平。

图1 血清AMH 水平的自然对数在年龄上的分布Fig 1 Age distribution of natural logarithmic of serum AMH level

2.3 各年龄段女性血清AMH 参考区间

因不同年龄段血清AMH 水平的频数呈非正态分布，故以中位数估计参考值，以P5～P95表示90%参考区 间，分 别 为：19 ～24 岁4.76 （0.96 ～14.17） ng/mL，25 ～29 岁6.03 （1.38 ～16.56） ng/mL，30 ～34 岁4.30 （0.95 ～10.73） ng/mL，35 ～39 岁2.40 （0.33 ～9.27） ng/mL，40 ～44 岁1.04 （0.05 ～4.00） ng/mL，45 ～49 岁0.21 （0.01 ～3.04） ng/mL。

2.4 其他AMH 水平影响因素分析

使用Spearman 相关系数进行相关性检验，显示年龄（R=-0.457，P=0.000）、BMI（R=-0.158，P=0.000） 和SBP（R=-0.133，P=0.003）均与AMH 相关。进一步对这些与AMH 有相关性的因素进行多重线性回归，结果显示，年龄与AMH 之间具有相关性（P=0.000），而BMI和SBP 对AMH 无显著影响（表2）。

表2 影响AMH 水平的多因素回归分析结果Tab 2 Multivariate regression analysis of AMH level

3 讨论

AMH 是由卵巢窦前卵泡和早期窦卵泡的颗粒细胞产生的。与促性腺激素、抑制素B 不同，血清AMH 水平在整个月经周期内和月经周期间维持稳定，故AMH 检验可在月经周期的任意时刻进行[14]，这在一定程度上为医患双方提供了便捷。同时，由于其在预测卵巢反应方面较为灵敏、特异，血清AMH 被认为是目前较好的评估卵巢储备功能的指标[15]。

我们的研究发现，上海地区女性血清AMH 水平与年龄相关，这与一项基于中国5 所城市育龄女性血清AMH水平的多中心研究结论一致[16]。有研究[17-18]表明，AMH水平与卵子的数量和质量相关，随着年龄的增长，卵母细胞数量和胚胎质量开始下降，作为卵巢储备功能指标的AMH 水平也会随之降低。这为我们的结果提供了支持。我们的结果表明，血清AMH 值在女性30 岁之前会维持在一个较高的水平，在30 岁之后AMH 水平逐渐下降，直到45 ～49 岁AMH 水平降至一个较低的数值。此外，将血清AMH 水平经自然对数变换后，其与年龄呈现出较明显的二次函数关系，这与同类研究的结果相近[10,12,19]。然而，需要指出的是，上海地区育龄女性血清AMH 水平达到最高值的年龄（约27 岁）明显晚于中国其他地区的平均水平（约24.7 岁）[16]。上海作为中国一线城市的代表，生活水平较高，物质较丰富。资料显示，2012—2014年间，上海市居民膳食水平远超全国平均水平，日均动物性食物摄入量（224 g/d）约为全国平均水平（163 g/d）的1.5 倍，水果摄入量（107 g/d）则为全国平均水平（41 g/d） 的2.5 倍之多[20-21]。更优的营养水平有助于女性保持较好的内分泌状态，从而使得卵巢功能维持时间更长。

随着AMH 在临床中的应用日益广泛，血清AMH 水平的测定方法也在不断改善。相比过去常用的酶联免疫分析法，新型的化学发光免疫分析法具有更加精准、效率更高的优点，在方便患者的同时，也能为临床诊断与治疗提供更准确的依据。因此，化学发光免疫分析法有望成为AMH水平测定的主流方法[22]，而基于此方法建立起的血清AMH参考区间值也更具应用前景。本研究通过化学发光免疫分析法，建立了上海地区健康育龄女性血清AMH 参考区间。结果显示，上海地区育龄女性血清AMH 水平总体上随年龄增长而降低，与多项国内外研究结果一致[6-12,16,19]。

然而，本研究的样本量过少，不满足美国临床和实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）的C28-A3 文件关于样本量的要求（即单个亚组多于120 例）[23]，研究得到的参考区间也与其他研究存在一定差异。今后拟扩大样本量在上海育龄期女性中进行更大规模的研究，以提高参考区间的可靠性。

综上所述，本研究利用化学发光法建立了上海地区育龄期健康女性血清AMH 参考区间，使用二次回归模型分析了育龄女性血清AMH 水平与年龄的关系，通过多元线性回归探究了AMH 水平其他可能的变异来源。建立的血清AMH 参考区间有助于合理评估本地区育龄女性的卵巢储备功能，为建立以地域为基础的AMH 参考区间提供指导，同时能推动发展AMH 作为检测指标在临床上的一系列应用。

参·考·文·献

[1] Broer SL, Broekmans FJM, Laven JSE, et al. Anti-Müllerian hormone: ovarian reserve testing and its potential clinical implications[J]. Hum Reprod Updat, 2014, 20(5): 688-701.

[2] Jayaprakasan K, Campbell B, Hopkisson J, et al. A prospective, comparative analysis of anti-Müllerian hormone, inhibin-B, and three-dimensional ultrasound determinants of ovarian reserve in the prediction of poor response to controlled ovarian stimulation[J]. Fertil Steril, 2010, 93(3): 855-864.

[3] 蒋向荣, 郭莹, 杨娜, 等. 高龄备孕妇女AMH 水平检测临床意义[J]. 实用妇科内分泌杂志(电子版), 2017, 4(3): 6-7.

[4] Hansen KR, Knowlton NS, Thyer AC, et al. A new model of reproductive aging: the decline in ovarian non-growing follicle number from birth to menopause[J]. Hum Reprod, 2008, 23(3): 699-708.

[5] Wallace WHB, Kelsey TW. Human ovarian reserve from conception to the menopause[J]. PLoS One, 2010, 5(1): e8772.

[6] Yoo JH, Kim HO, Cha SW, et al. Age specific serum anti-Müllerian hormone levels in 1 298 Korean women with regular menstruation[J]. Clin Exp Reprod Med, 2011, 38(2): 93.

[7] Segawa T, Omi K, Watanabe Y, et al. Age-specific values of Access anti-Müllerian hormone immunoassay carried out on Japanese patients with infertility: a retrospective large-scale study[J]. BMC Womens Health, 2019, 19(1): 57.

[8] Tehrani FR, Mansournia MA, Solaymani-Dodaran M, et al. Age-specific serum anti-Müllerian hormone levels: estimates from a large population-based sample[J]. Climacteric, 2014, 17(5): 591-597.

[9] 常丽媛. 天津地区育龄女性不孕症相关因素的流行病学调查及正常育龄女性血清AMH 水平的研究[D]. 天津: 天津医科大学, 2014.

[10] 苏汉文, 顾剑, 夏尊恩, 等. 湖北地区育龄期女性血清AMH 参考区间的建立[J]. 检验医学与临床, 2016, 13(20): 2855-2857.

[11] 赵丽.浙江地区育龄期女性抗苗勒氏管激素参考范围的建立[D]. 杭州: 浙江大学, 2014.

[12] 张德力, 梁坤铃, 李敬河, 等. 广东东莞水乡片区女性血清AMH 参考区间的建立[J]. 淮海医药, 2018, 36(5): 531-533, 536.

[13] 朱嘉欣, 包雨恬, 黎朝. 数据离群值的检验及处理方法讨论[J]. 大学化学, 2018, 33(8): 58-65.

[14] 徐慧玉, 冯瑛, 曾琳, 等. 育龄女性月经周期内及周期间血清抗苗勒管激素水平的变化研究[J]. 实用妇产科杂志, 2017, 33(5): 358-362.

[15] 邱玲, 李丹丹, 程歆琦. 抗缪勒管激素的临床应用[J]. 协和医学杂志, 2017, 8(Z2): 229-234.

[16] Cheng XQ, Zhang Q, Liu M, et al. Establishing age-specific reference intervals for anti-Müllerian hormone in adult Chinese women based on a multicenter population[J]. Clin Chimica Acta, 2017, 474: 70-75.

[17] Kim JH, Lee JR, Chang HJ, et al. Anti-Müllerian hormone levels in the follicular fluid of the preovulatory follicle: a predictor for oocyte fertilization and quality of embryo[J]. J Korean Med Sci, 2014, 29(9): 1266-1270.

[18] Irez T, Ocal P, Guralp O, et al. Different serum anti-Müllerian hormone concentrations are associated with oocyte quality, embryo development parameters and IVF-ICSI outcomes[J]. Arch Gynecol Obstet, 2011, 284(5): 1295-1301.

[19] Du X, Ding T, Zhang H, et al. Age-specific normal reference range for serum anti-Müllerian hormone in healthy Chinese Han women: a nationwide population-based study[J]. Reprod Sci, 2016, 23(8): 1019-1027.

[20] 朱珍妮, 臧嘉捷, 汪正园, 等. 上海市2012—2014 年居民膳食营养状况及季节特征研究[J]. 中华流行病学杂志, 2018, 39(7): 880-885.

[21] 赵丽云, 刘素, 于冬梅, 等. 我国居民膳食营养状况与《中国食物与营养发展纲要(2014—2020 年)》相关目标的比较分析[J]. 中国食物与营养, 2015, 21(8): 5-7.

[22] Gassner D, Jung R. First fully automated immunoassay for anti-Müllerian hormone[J]. Clin Chem Lab Med, 2014, 52(8): 1143-1152.

[23] 苏汉文, 李栋, 顾剑, 等. 应用CLSI C28-A3 文件建立妊娠期甲状腺功能相关指标的参考区间[J]. 检验医学与临床, 2014, 11(20): 2888-2889.