腹腔镜微创手术治疗胃穿孔疗效及对胃肠动力学、胃肠激素的影响

陈志刚，王晓雷，袁世发，保丽丽

（武警河北省总队医院，1.普外科；2.急诊科，河北 石家庄 050081）

胃溃疡是暴饮暴食后胃容积、胃酸、胃蛋白酶增加所致，导致穿孔风险。随着我国该病发生率逐年升高与人们饮食习惯等有关[1]。目前主要依靠手术治疗胃穿孔，传统开放性修补术具有显著效果，但对机体损伤大，康复慢。腔镜技术在胃穿孔治疗中逐渐推广，但对胃肠动力学、胃肠激素的影响尚不十分明确。为此开展研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：18～80岁；签署知情同意书；有全腹连续性疼痛、压痛、反跳痛等症状，影像学确诊。排除重大脏器损伤、感染性休克、恶性肿瘤、凝血异常、精神疾病、上消化道出血、幽门梗阻[2]。随机数字表法将笔者医院2015年2月～2019年7月48例胃穿孔患者，分为2组。观察组：男13例；女11例；平均（42.19±4.43）岁；幽门管、前壁、胃体小弯、胃窦后壁穿孔分别为8例、7例、5例、4例。对照组：男14例；女10例；平均（42.20±4.19）岁；幽门管、前壁、胃体小弯、胃窦后壁穿孔分别为7例、8例、6例、3例。两组上述指标比较,P＞0.05。研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组：开放性修补术，全身麻醉，腹部正中切口（长12 cm），暴露并清洗腹腔、消毒，缝合固定穿孔部位，反复冲洗、消毒，引流，逐层缝合腹部切口。观察组：腹腔镜微创手术，仰卧位，全身麻醉，常规消毒，建立二氧化碳气腹，置入观察镜了解病灶及周围情况，吸出腹腔积液，清除坏死组织，逐步修补溃疡，对于血管较小的病灶可进行电凝止血，血管较大则夹闭止血，置入引流管，缝合、消毒。两组术后均密切观察生命体征。

1.3 观察指标

疗效评估[3]：症状好转或消失，穿孔消失或好转，为有效。记录术中出血量、住院时间、胃肠减压解除时间、术后排气时间、肠鸣音恢复时间和术前术后血管活性肠肽（VIP）、血浆胃动素（MTL）水平；记录并发症。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组手术、胃肠动力学指标对比

与对照组比，观察组术中出血量少，住院时间、胃肠减压解除时间、术后排气时间、肠鸣音恢复时间短，P＜0.05。见表1。

表1 两组手术、胃肠动力学指标对比（ ±s）

表1 两组手术、胃肠动力学指标对比（ ±s）

组别 术中出血量（ml） 住院时间（d） 胃肠减压解除时间（h） 术后排气时间（h） 肠鸣音恢复时间（h）观察组 48.99±7.43 5.93±1.03 26.87±2.18 23.78±6.12 12.17±2.19对照组 82.19±9.17 7.63±0.93 40.87±3.18 48.32±4.18 36.78±3.14 t 12.89 6.24 15.02 20.19 11.43 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 两组胃肠激素对比

两组术后VIP及MTL均升高，观察组高于对照组，P＜0.05。见表2。

表2 两组胃肠激素对比（ ±s；ng/L）

表2 两组胃肠激素对比（ ±s；ng/L）

组别 VIP MTL术前 术后 术前 术后观察组 138.64±10.05 185.12±16.76 111.45±13.09 171.05±19.32对照组 139.42±11.09 160.25±14.14 112.09±15.25 139.98±17.30 t 0.03 6.03 0.11 19.94 P 0.9683 0.0000 0.9804 0.0000

2.3 两组疗效及并发症比较

观 察 组 有 效 率（ 9 6 . 0 0 % ； 2 4 / 2 5 ） 较 对照组（80.00%；20/25）高，x2=3.99（P=0.0402）；并发症发生率（4.00%；1/24）较对照组（16.00%；4/25）低，x2=6.05（P=0.0318）。

3 讨 论

胃穿孔主要发生在胃角、胃窦等位置，发生原因包括胃酸分泌过多损伤胃黏膜组织、幽门螺杆菌感染引起炎症和溃疡；长期用药导致胃黏膜糜烂；饮食不节导致胃酸、胃蛋白酶分泌增加；精神原因和遗传因素。

开放修补切口较大，创伤重，肠壁间隙盆腔积液清除效果欠佳，术后感染风险较高；较大创伤刺激儿茶酚胺分泌，降低胃泌素水平，可致术后胃肠功能紊乱[4]。本研究中观察组术中出血量更少，住院时间、胃肠减压解除时间、术后排气时间、肠鸣音恢复时间更短，术后VIP、MTL均更低，治疗有效率更高，并发症发生率更低，P＜0.05。VIP作用于胃肠道平滑肌细胞表面，与Gs蛋白结合后激活活腺苷酸环化酶，提高细胞中环磷酸腺苷水平（cAMP）并激活cAMP依赖的蛋白激酶A，促使平滑肌细胞超级化，Ca内流减少，舒张平滑肌；其水平与胃肠功能显著相关，术后水平升高提示胃肠功能恢复[5]。胃动素参与腹腔镜手术状态下胃肠功能调节[6]。上述结果说明腹腔镜手术对胃肠功能影响小，利于术后康复。考虑是因为：腹腔镜微创术切口小，创伤小，术中出血量少，术后并发症少，患者恢复更快；腹腔镜提供良好视野，便于全角度观察病灶及周围组织关系，提高操作精准性，对肠壁间隙积液清除效果好，对胃肠功能影响较轻；术中不会严重牵拉病灶，术中给予双极电凝，改善局部黏膜损伤。

综上所述，腹腔镜微创手术能提高胃穿孔疗效，促进胃肠功能改善，减少并发症，值得推广。