负压封闭引流技术中负压值对肛周坏死性筋膜炎治疗效果的影响

王文君 马宏文 赵永捷 韩可瑜

（天津市人民医院，天津 300121）

肛周坏死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）是由多种细菌协同作用导致的，以肛周和会阴三角区皮肤和软组织坏死并蔓延为特征的暴发性感染性疾病。 可累及皮肤和软组织，包括真皮、皮下脂肪和筋膜， 严重时侵及肌肉及其他组织。 发病率较低，为（1.6～3.3）/100 000[1]。 早期诊断困难，临床进展迅速， 病死率较高。 最新文献报道病死率为9%～25%，甚至更高[2-3]。 PNF 多见于男性，平均发病年龄为50.9 岁[4-5]。一旦疑诊为PNF，必须进行积极的局部治疗和全身治疗。 其治疗原则是早期外科切开引流，彻底清除局部坏死组织，应用大剂量广谱抗生素，积极予以营养支持治疗。

负压封闭引流 (vacuum sealing drainage，VSD)技术是基于湿润愈合理论和负压伤口疗法的一种新兴的创面治疗方法。 因操作简便，引流持续高效，能够快速缩小创面，避免形成死腔，同时密闭作用好，防止了交叉感染的发生， 在复杂创面的修复中优势明显[6]。 肛周坏死性筋膜炎临床诊治中国专家共识（2019 年版）[7]已推荐将VSD 引流应用于肛周坏死性筋膜炎术后的伤口管理。 该方法是对肛周和会阴部创面完全封闭，并持续负压吸引。理论上负压值一般控制在-450～-125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa)之间，但具体取值临床上一般由护士根据个人经验确定。缺少科学的量化方法。 压力一直是我们关注的焦点，压力不足容易造成引流不畅、堵管、影响引流效果；负压过大则对新生组织修复产生影响， 并容易给患者带来不适感。

鉴于此， 本研究通过对比三种不同负压值在负压引流治疗肛周坏死性筋膜炎期间对引流量、 疼痛程度、肉芽组织生长情况、出血以及堵管等情况的影响，以寻找VSD 引流的最佳负压值，为临床治疗肛周坏死性筋膜炎选取合理负压值提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取 2015 年 1 月至 2019 年 12 月我院普通外科收治的81 例肛周坏死性筋膜炎患者为研究对象。 纳入标准：继发于肛周脓肿的会阴部坏死性筋膜炎患者。 排除标准：①合并免疫系统疾病、恶性肿瘤或长期服用免疫抑制剂患者； ②合并其他器官感染，如肺感染、肝脓肿等患者；③因病情严重，有ICU 病房转入转出记录者。

共纳入研究对象81 例。 其中男59 例，女22例；年龄 19～76 岁，平均年龄(45.09±15.70)岁。 按照随机分组原则，将患者分为低压吸引组(n=27)、中压吸引组(n=27)和高压吸引组(n=27)。 各组患者性别、年龄、BMI、引流管置入数目、术前血糖水平等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。本研究经伦理委员会批准进行。

表1 三组患者一般资料情况比较

1.2 方法 入院后彻底清除创面坏死组织和组织渗液， 创面相对洁净后均采用同一型号VSD 材料覆盖创面，半透性薄膜封闭，三通管连接引流管及吸引管，接中心负压持续负压吸引。 负压源由医院中心负压源提供。 创面较小时采取小型负压吸引器提供负压。 所有患者每日冲洗进水量保持一致。 根据分组情况， 调节负压吸引压力值分别为： 低压吸引组-130 mmHg，中压吸引组为-300 mmHg，高压吸引组为-450 mmHg。 所有患者治疗前期均进行抗感染治疗，并将血糖控制在10 mmol/L 以下。

1.3 观察指标

1.3.1 引流量 比较实施VSD 技术引流后3 天内的平均引流量。 引流量以负压吸引量-冲洗量所得值进行量化。

1.3.2 堵管次数 堵管包括引流管堵塞、薄膜下积液。堵管发生次数统计时间为实施VSD 术后3 d 内。 排除负压引流管被患者压迫发生折叠、接口处漏气、中心负压源障碍等意外因素引起的堵管发生次数。

1.3.3 疼痛程度 应用VAS 疼痛评分尺进行评分。 由轻到重计0～10 分。 让患者根据自我感觉在评分尺上选择，表示疼痛的程度。 无痛计0 分；有轻微痛感计1～3 分；疼痛并影响睡眠、能忍受计 4～6 分；患者有强烈痛感，不能忍受，计 7～10 分。

1.3.4 肉芽组织生长情况 采用 《中医病症诊断疗效标准》公布的创面肉芽组织生长诊断标准进行评分。0 分：肉芽组织颜色红润，质地韧；1 分，颜色灰白；2分：颜色发白，或见炎性肉芽；3 分：颜色暗红，糜烂、坏死。 肉芽组织生长情况评估于术后第5 天进行。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件对数据进行统计学处理。 计量资料以均数±标准差（）表示，各组间数据比较采用独立样本方差分析， 组间两两比较采用LSD-t 检验。计数资料采用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

3 组应用VSD 技术后创面平均每日负压引流量组间存在差异，其中中压吸引组引流量最多，与低压吸引组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；3 组疼痛评分方面各组间存在差异， 低压吸引组疼痛评分最低，中压吸引组疼痛评分居中，高压吸引组疼痛评分最高。三组间两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；3 组在堵管次数方面存在差异， 中压吸引组堵管次数最少，与另外两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；在术后第5 天， 肉芽组织生长程度方面三组间存在差异（P＜0.05），低压吸引组评分低于高压吸引级，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 不同压力值维持负压吸引对肛周坏死性筋膜炎患者的影响（）

表2 不同压力值维持负压吸引对肛周坏死性筋膜炎患者的影响（）

1）与低压吸引组比较差异有统计学意义（P＜0.05）,2）与中压吸引组比较差异有统计学意义（P＜0.05）

肉芽组织评分（分）低压吸引组组别 n 引流量（mL）VAS 评分（分）堵管次数（次）27 60.19±11.97 1.74±0.94 1.52±1.05 1.41±0.50中压吸引组27 71.89±15.461） 2.73±1.101) 0.93±0.871) 1.59±0.64高压吸引组27 63.74±15.08 4.70±1.241)2) 1.41±0.802) 1.85±0.721)F 5.594 50.904 3.209 3.448 P 0.008 ＜0.001 0.046 0.037

3 讨论

VSD 技术使创面内的渗液、 坏死组织被及时吸引出体外，减轻创面组织水肿，改善局部微循环，促进肉芽组织生长，能缩短创面清洁及愈合时间，缩短治疗时间， 缩短患者住院时间， 减轻患者的经济负担；同时减少换药次数，避免了多次更换引流装置给患者带来的痛苦， 提高患者满意度的同时减轻了医生的工作量[6-9]。 曾有学者对影响 VSD 技术效果因素进行分析，结果显示糖尿病、创面情况、VSD 负压值、清创情况是最明显的影响因素， 而这也是在运用VSD 技术时要特别注意的问题[10]。

本研究显示， 不同负压引流创面平均每日引流量组间均存在差异，其中中压吸引组引流量较多，提示在300 mmHg 负压吸引时引流效果最好。 这也与国内学者关于－300 mmHg 左右的中等负压值对负压引流效果较好的报道基本一致[11-12]。VSD 技术主要的并发症有伤口疼痛、出血和引流管堵塞等。 其中伤口疼痛与负压吸引自身有关， 特别在持续吸引或负压过大时容易发生。 本研究也证实了这一观点，随着负压吸引压力值的增大，患者疼痛程度也愈加剧烈。 同时发现在三种压力情况下， 在术后引流早期引流管发生堵塞，是VSD 护理过程中常见的问题之一。堵管易发生的时间一般为术后l h 至3 d。 有研究结果提示负压值高，吸引力就大，渗出物就更易被吸入引流瓶，引流管堵管发生率就小[11]。但本研究发现，在低压吸引与高压吸引时均易发生堵管， 而在中等压力值时堵管发生率相对较小， 分析原因为在低压值时堵塞物常为血凝块和渗出物凝块，易截断负压，使负压不能传递到VSD 敷料上。而在高负压值时，由于覆膜材料封闭伤口效果较好， 压力大时创面组织容易紧贴VSD 管壁，使冲洗引流不通畅。如若负压值调节不当，坏死组织、脓肿、创面渗出物不能及时引出，很容易发生堵塞现象，进而引起局部组织坏死、严重感染等，加重患者病情。 因此需要护理人员及时观察吸引效果，检查覆膜封闭情况，及时发现堵管现象，并及时调整负压值。 负压封闭引流中负压可影响肉芽组织生长的速度。 有研究认为，负压对肉芽生长的影响机制为：持续负压可以促进创面血液循环，减轻组织水肿，减少细菌积存。 负压对创缘形成自然物理牵拉力，从而促进肉芽组织生长[13]。本研究结果表明，在低负压值时创面肉芽组织新鲜程度最高， 并非负压越大越好。 在高负压值时，肉芽组织生长情况降低，可能与负压过大，影响局部血液循环，影响肉芽生长速度有关。

综上所述，在采用中等压力负压吸引时，患者引流最通畅，堵管次数最少，肉芽组织生长情况较好，患者疼痛感相对较轻。 未来将进一步扩大样本量观察中等压力值对肉芽组织生长情况和疼痛的影响，且本研究只针对术后早期的创面修复进行了研究，对于术后晚期患者压力值仍需要根据创面修复情况进行实时的调整。