222例隐性及显性脐带脱垂临床分析

孙美玉，姜伟，王冬颖

（沈阳市妇婴医院妇产科，辽宁 沈阳 110011）

脐带脱垂（umbilical cord prolapse，UCP）是严重威胁围产儿生命的产科并发症之一。胎膜未破时，脐带位于胎先露前方或一侧称为隐性脐带脱垂，当胎膜破裂时，脐带越过胎先露，脱出于宫颈口外为显性脐带脱垂[1]。本研究通过选取本院222例隐形及显性脐带先露的临床资料，分析隐性及显性脐带先露的高危因素、诊断处理及预后，以期降低脐带脱垂发生率，改善脐带脱垂围产儿预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年11月至2019年5月沈阳市妇婴医院分娩量75 565例，脐带脱垂222例，占分娩总数的0.294%，其中隐性脐带脱垂189 例（0.250%），显性脐带脱垂33 例（0.044%）；产妇年龄21～42 岁，孕周28～41+6周；初产妇205例，经产妇17例；单胎208例，双胎14例；瘢痕子宫16例；定期产检219 例，未定期产检3 例；院外死亡后来本院就诊1例，放弃胎儿引产1例，活产新生儿体质量900～4 480 g。

1.2 诊断标准 阴道检查时，胎先露部旁或其前方以及阴道内可触及脐带，剖宫产术中见脐带位于胎先露下方或一侧。

1.3 方法 分析222例隐性及显性脐带脱垂患者的高危因素、诊断、处理及新生儿预后等。

2 结果

2.1 高危因素分析 189隐性脐带脱垂患者中，135例具有高危因素，其中92 例具有1 项高危因素，33 例具有2 项高危因素，10例具有3项高危因素。33例显性脐带脱垂患者中，30例具有高危因素，其中16例具有1项高危因素，10例具有2项高危因素，4例具有3项高危因素，见表1。

表1 高危因素分析Table 1 High-risk factors

2.2 诊断 ①临床表现为急性胎儿窘迫。隐性脐带脱垂33例患者，胎心减速最低至50～80次/分，24例为延长减速，3例为频繁早期减速，2例为频繁变异减速，2例为晚期减速，2 例微细变异减少。显性脐带脱垂4 例均为延长减速，胎心率最低至60 次/分。②产前超声检查发现50 例隐性脐带脱垂患者，显性脐带脱垂患者3例。③内诊发现26例显性脐带脱垂，隐性脐带脱垂2 例。④104 例患者于其他原因的剖宫产术中发现。

2.3 治疗方法 ①终止妊娠：隐性脐带脱垂患者中剖宫产173例，产钳助产4例（3～10 min），臀位助产1例（6 min），头位宫口开全自然顺产1例（3min），放弃胎儿引产1例（孕29+5周），院外死胎后就诊1 例行引产术分娩。显性脐带脱垂患者中剖宫产24 例，臀位助产4 例（5～9 min），产钳助产2 例（均7 min），头位宫口开全自然顺产3例（4～5 min）。②待产出院。8例＜37周隐性脐带脱垂患者待产出院：2例因早产、脐带脱垂急诊剖宫产；2 例妊娠足月正常分娩，未见脐带脱垂；4 例妊娠足月因其他产科指证行剖宫产术，术中未见脐带脱垂。

2.4 预后 33例显性脐带脱垂患者妊娠足月分娩14例，早产19例。189例隐性脐带脱垂妊娠足月分娩167例，早产22例，待产出院8 例中6 例剖宫产（2 例早产、4 例妊娠足月）、2例妊娠足月阴道分娩。随访至产后14 d，均预后良好。

3 讨论

脐带脱垂时胎儿先露部与骨盆入口衔接不紧密，存在间隙不大时，表现为隐性脐带脱垂，当间隙较大时，脐带可越过胎先露，脱出于宫颈口，进展为显性脐带脱垂，脐带可出现不同程度受压，导致早产、新生儿窒息等新生儿不良结局。1995年，Murphy 等[2]报道脐带脱垂发生率为0.1%～0.6%。2013年，Holbrook 等[3]研究显示其发生率为 0.2%，本研究中，脐带脱垂占分娩总数0.294%，与既往研究报道相近，其中隐性脐带脱垂0.250%，显性脐带脱垂0.044%。2014版《脐带脱垂指南》[4]中指出，脐带脱垂风险分为一般风险及产科干预因素，本研究中隐性脐带脱垂高危因素分别为早产、胎头高浮、胎膜早破、脐带长度大于70 cm、双胎、宫颈机能不全、前置血管、边缘性脐带入口、羊水过多、头盆不称、子宫畸形，其中28.57%患者并无高危因素，17.46%患者有2个高危因素，5.79%患者有3个高危因素；显性脐带脱垂高因素主要为早产、胎位异常、胎头高浮、双胎、宫颈机能不全、子宫畸形，其中无高危因素者占9.09%，而30.3%患者有2个高危因素，12.12%患者有3个高危因素，与指南相符。有研究报道，47%的脐带脱垂与产科干预有关[5]。本院严格遵循妇产科学及指南要求，尽量减少不必要的产科干预因素，本研究中无产科干预后诱发的脐带脱垂发生。可见当出现上述高危因素，尤其同时存在2 个以上高危因素时，脐带脱垂率明显增加，而无任何高危因素的患者也有发生隐性脐带脱垂的可能，应提高警惕。本研究中显性脐带脱垂主要通过内诊发现（78.788%），少数患者由彩超发现或产程中表现为胎儿窘迫（6.06%、12.12%）。隐性脐带脱垂仅个别病例通过内诊发现，彩色超声检查提示脐带脱垂准确率高[6]，尤其未出现临床症状的患者（26.455%）。彩色多普勒血液显像能更直观地确定和证实二维图像所观察到的脐血管的解剖学形态特征及脐带的走行分布[7]。部分隐性脐带脱垂患者产程中主要表现为各种类型胎心减速（17.460%），55.026%患者仅于其他原因剖宫产术中发现。可见临床工作中，当出现产兆或者破膜时出现胎心减速，应警惕脐带脱垂可能，建议所有患者检查妊娠晚期常规超声检查时应注意脐带与胎先露关系。对于高危患者胎膜早破后应该及时内诊以尽早发现脐带脱垂。

脐带脱垂的处理及预后。妊娠28周后脐带脱垂患者取头低臀高位、左侧卧位，不同情况不同处理方式。①隐性脐带脱垂：A.期待治疗，28～37 周仅彩超发现，无胎膜早破无产兆患者，密切监护下待产。追踪发现仅2 例因早产临产、脐带脱垂行剖宫产术，其他6例均未发生脐带脱垂。B.保胎治疗。胎膜早破、无产兆28～34 周患者，无其他禁忌证，给予保胎、促胎肺成熟治疗，适当延长孕周。C.终止妊娠。28周以上有产兆、宫口未开全患者均急诊行剖宫产术；34周以上无破膜及产兆、胎心正常的隐性脐带脱垂患者，可密切待产监护下行择期剖宫产术；28周以上宫口开全、短时间内可阴道分娩患者行产钳或臀位助产。②显性脐带脱垂：28 周以上、宫口未开患者，胎儿存活，为抢救胎儿生命尽快行剖宫产术，宫口已开全、短时间内可阴道分娩患者产钳或臀位助产。胎膜早破、脐带脱垂患者剖宫产术前，本院多采用头低臀高位、徒手上推胎头法，有宫缩患者采用宫缩抑制剂抑制宫缩。Barrett JM[8]1991年研究中对UCP 患者行脐带还纳术，成功还纳 5 例，新生儿 Apgar 5 min 评分≥7 分，但样本量少，不足以支持脐带还纳术的应用。脐带还纳术可能机械性刺激脐带，脐带暴露于空气中可引起反射反应性血管收缩痉挛及胎儿缺氧性酸中毒，脐带脱垂还纳成功率低，可能耽误抢救时机，因此，本院均未采取脐带还纳术。

目前普遍认为，一旦确诊为脐带脱垂且存在可疑性或病理性胎心异常，应列为Ⅰ类剖宫产证据，争取30 min 内娩出胎儿，本院所有Ⅰ类剖宫产均开放绿色通道，于30 min 内终止妊娠[4，9-10]。若UCP 发生而胎心率正常，则可以启动2 级剖宫产，但应连续胎心率情况[10]。本研究222例患者中，1例入院时胎儿死亡，1例放弃胎儿行引产术，其他220例活产儿中仅3例Apgar评分1分钟≤7分，2例患者为早产、患者保胎过程中出现产兆，双胎，评分分别为3～7 分，5～9 分，1 例患者产程中出现持续胎心减速，评分为3～8分，决定手术至胎儿娩出时间（DDI）20 min，3 例患者均为隐性脱垂患者。3 例患者均有产兆，脐带不同程度受压，考虑新生儿愈后与脐带受压程度不同有关。产程如出现生产预兆及胎心异常者新生儿预后不良率增加，更应高度重视。3例新生儿评分≤7分患者均为隐性脐带脱垂，可见隐性脐带脱垂比较隐蔽，产前诊断困难，如不能及时发现，更易产生新生儿不良预后。

综上所述，所有患者均有发生隐性期待脱垂可能，存在高危因素，尤其多个高危因素同时存在，更易发展为显性脐带脱垂，应高度重视。超声在隐性脐带脱垂的诊断中起重要作用。高危脐带脱垂患者出现破膜、生产预兆及胎心异常时应及时检查，不同患者采取不同处理方式，可有效延长孕周，改善新生儿预后。