机械取栓与选择性动脉溶栓治疗急性脑卒中的疗效比较

钟务招，杨绮帆，罗云辉

（南昌三三四医院神经外科，江西 南昌 330024）

急性脑卒中是临床神经内科中常见疾病，具有较高的复发率及致残率[1]。对于此类疾病，临床中一般选择溶栓处理，常用的方法主要有静脉、动脉、动静脉联合溶栓以及机械取栓等，各种方法各具特色[2]。多年的临床实践表明[3]，静脉内溶栓存在治疗时间窗窄、溶栓药物量大以及血管再通率低等不足，而机械性取栓在大动脉闭塞引起的急性脑卒中治疗方面具有极高的有效性与安全性[4]，且动脉溶栓和机械取栓治疗的效果及预后明显优于静脉溶栓[5]，因此，在临床中使用广泛。本研究对于急性脑卒中患者采取机械取栓和选择性动脉溶栓两种不同的方法进行治疗，特对比两者疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年9月至2019年9月于本院就诊的急性脑卒中患者112 例，随机分为对照组和观察组，各56例。对照组男34例，女22例；平均年龄（65.58±7.69）岁；平均NIHSS 评分（12.56±8.42）分。观察组男33 例，女23 例；平均年龄（65.89±7.62）岁；平均NIHSS评分（13.06±7.89）分。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。纳入标准：①医学影像学检查确诊；②年龄＞18岁；③发病6～8 h内；④相关检查排除脑出血；⑤患者或家属均已签署知情同意书。排除标准：①有脑内出血史；②近3个月有头颅外伤史；③48 h 内接受过肝素治疗者或口服抗凝药物者。

1.2 方法 对照组患者行选择性动脉溶栓治疗，用Sedingger 技术穿刺单侧股动脉，置入6F 导管鞘，在导丝的引导下将6F 指引导管端送入患者的病变动脉中，随之进行造影以明确动脉闭塞的具体部位，将微导管置入已经闭塞的血管近端，将尿激酶（UK，南京南大药业有限责任公司，H32023290）20万U溶于20 mL 0.9%氯化钠溶液中，以2万U/min的速度泵入，借助造影观察血管闭塞后有无再通，每15分钟内进行一次造影。

观察组行机械取栓，局麻下采用Sedingger技术从右侧股动脉进行穿刺，在导丝的引导下将6F头端置入股内动脉，同时加以造影显示，用导丝导Solitaire支架系统把Stryker头部送入血栓的部位，然后撤出支架系统进行后续处理。

结束后，两组患者均给予相同的抗凝、抗血小板和保护神经治疗，术后3 d进行头部CT复查。

1.3 观察指标 ①血管再通情况；②凝血情况，包括凝血活酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）以及纤维蛋白原（FiB）；③采用美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS）对两组溶栓前、溶栓后24 h、溶栓7 d、30 d及90 d后的神经功能情况进行评价，NIHSS总分28分，得分越高表明神经功能情况越差；④再出血情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用“”表示，予以t检验，计数资料采用[n（%）]表示，予以χ2检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血管再通情况比较 观察组血管再通率高于对照组，血管再通时间短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组血管再通情况比较

2.2 两组凝血指标比较 治疗前后，两组凝血指标差异无统计学意义；治疗 24 h 后，两组 PT、TT 较治疗前延长，FiB 下降，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组NIHSS 评分比较 治疗前、治疗后24 h，两组NIHSS 评分比较差异无统计学意义，治疗后7、30 及90 d，两组NIHSS 评分较治疗前下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 两组再出血情况比较 治疗后，观察组有2 例患者出现牙龈出血，再出血发生率为3.57%；对照组有6例患者出现牙龈出血，5 例脑出血状况，再出血发生率为19.64%。观察组再出血率低于对照组，差异具有统计学意义（χ2=7.049，P=0.008）。

表2 两组凝血指标比较（）

表2 两组凝血指标比较（）

注：与治疗前比较，aP＜0.05

组别观察组（n=56）对照组（n=56）t值P值TT（s）PT（s）治疗24 h后1.95±0.84a 2.11±0.68a 1.108 0.270治疗前15.82±2.36 15.76±2.43 0.133 0.895治疗24 h后18.89±2.78a 19.00±3.14a 0.196 0.845治疗前11.45±2.16 11.78±2.18 0.805 0.423治疗24 h后14.19±2.04a 14.68±1.17a 1.559 0.122 FiB（g/L）治疗前3.74±0.46 3.81±0.34 0.916 0.362

表3 两组NIHSS评分比较（，分）

表3 两组NIHSS评分比较（，分）

注：与治疗前比较，aP＜0.05

组别观察组（n=56）对照组（n=56）t值P值治疗后90 d 2.41±1.56a 3.97±1.25a 5.840 0.000治疗前13.06±7.89 12.56±8.42 0.324 0.746治疗后24 h 9.23±8.12a 11.36±8.56 1.351 0.180治疗后7 d 7.13±6.14a 9.68±5.23a 2.366 0.020治疗后30 d 3.18±2.82a 4.59±3.15a 2.496 0.014

3 讨论

急性缺血性脑卒中一般主张早诊断、早治疗，机械取栓和动脉溶栓的治疗窗口通常在发病6～8 h内，理论上越早进行治疗效果越佳[6]。在有效的时间窗内实现闭塞血管的再流通，对于患者的预后、康复具有重要意义，若发生处理不当的状况，则会造成患者残疾甚至死亡，后果较为严重。

有研究表明，机械取栓的治疗时间窗可以从6～8 h适当延长至8～12 h[7]，说明机械取栓在时间上较选择性动脉溶栓治疗具有明显优势，有利于为患者争取较多的治疗时间。本研究中，两组血管再通率分别为62.50%和37.50%，机械取栓组明显优于动脉溶栓组，表明其有利于急性脑卒中患者的血管再通。目前动脉溶栓已成为治疗急性脑卒中疾患的重要手段，其通过血管造影显像，对病灶部位行定位后直接作用于责任血管，用量较小、选择性较高[8]。但研究也证实[9]，尽管急性脑卒中动脉溶栓血管再通率明显高于静脉溶栓，但单纯的动脉溶栓药物多作用于血栓闭塞段近端，大部分药物经旁路血反流至正常血管，药物利用率较低，疗效欠佳。机械取栓借助Solitaire 支架进行取栓，能够重复取栓，支架的置入过程相当于一次支架形成手术，另外随着取栓装置的不断改进，在取栓过程中造成的血管损伤情况也在不断减少。本研究中，治疗后两组的PT、TT较治疗前明显延长，FiB 显著降低，表明溶栓治疗和取栓治疗均会对患者的凝血功能产生影响，使机体的凝血活性降低，纤溶活性增强，但治疗后两组凝血指标比较差异无统计学意义，表明机械取栓和选择性动脉溶栓治疗并不会增加患者凝血功能紊乱的风险，安全性较高。此外，治疗7 d、30 d、90 d后两组患者NIHSS 评分差异具有统计学意义，观察组明显降低，且观察组患者NIHSS 评分在治疗24 h 后低于治疗前，提示机械取栓组能够在治疗后较早、较快地改善患者神经功能，而选择性动脉溶栓发挥作用较晚。如何处理急性脑卒中再通治疗过程中出现的出血状况，是临床热点话题，术中出血一般与在溶栓、取栓过程中对血管造成的损伤有关，术后再出血则大多与溶栓药物的使用以及抗凝、抗血小板的治疗有关[10]。本研究结果显示，观察组再出血发生率明显低于对照组，可能的原因在于对照组在选择性动脉溶栓过程中局部使用的药物提高患者再出血的风险。

综上所述，与选择性动脉溶栓相比，机械取栓治疗效果显著，促进血管的再通，能够较早地改善患者神经功能，降低再出血风险，安全性较高。