超声引导下微创治疗手腕部腱鞘囊肿

范慧慧，徐华军，李雄峰，施林枫

腱鞘囊肿是起源于关节、肌腱、腱鞘旁的常见囊性肿物，以手腕部多见。好发于青壮年人群，女性发病率高于男性［1］。大部分腱鞘囊肿常无明显的临床症状，当囊肿逐渐增大压迫周围组织或神经时，引起疼痛等症状。

腱鞘囊肿目前治疗方法主要有穿刺抽液，类固醇注射，小针刀，外科手术切除等［1-2］。穿刺抽液及注射治疗方法简单，但其复发率较高，小针刀及外科手术治疗腱鞘囊肿疗效确切，然而手术治疗费用高、且易遗留瘢痕影响美观，小针刀其操作为盲法，易损伤肌腱、神经、血管等［2-5］。近年来随着肌骨超声的发展，可精确定位腱鞘囊肿及周边肌腱、神经、血管等重要解剖结构，有效避免肌腱、神经、血管损伤等并发症。本研究将超声引导下粗针切割开窗联合类固醇注射技术应用于腱鞘囊肿微创治疗中，探讨其治疗有效率，并对囊肿复发因素进行分析。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 一般资料 选取 2017 年 1 月至 2019 年 6月我院骨科门诊就诊的手腕部腱鞘囊肿171 例，其中男 73 例，女 98 例，平均年龄（38.2±12.6）岁。根据不同治疗方法分成3 组，其中单纯抽液组42 例，抽液联合粗针切割62 例，粗针切割联合类固醇注射67 例，本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

纳入标准［3，6-7］：①手腕部包块超声检查证实为腱鞘囊肿；②伴疼痛、压迫、活动功能障碍等临床症状；③影响患者美观心理预期；④患者有强烈治疗愿望者。排除标准［6，7］：①患有风湿免疫性关节炎；②糖尿病伴血糖升高；③穿刺部位感染；④严重的凝血功能不全；⑤严重的心、脑、肺功能不全。

1.1.2 仪器 意大利百胜Mylab 90 高档彩超仪，8～12 MHz 电子线阵探头。患者取坐位，手腕关节及前臂平放于检查床，充分暴露前臂、手腕关节，5%聚维酮碘消毒穿刺区域，铺洞巾，1%利多卡因局部皮肤浸润麻醉，得宝松与盐酸利多卡因按1∶1 混合。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 ①单纯抽液组： 超声引导下将20 mL 注射器针头穿刺入囊肿内，针尖位于囊腔中央，将囊液抽净。②抽液联合粗针切割组：超声引导下囊液抽净后，向囊腔内注入1/2 量0.9%NaCl 溶液，用20 mL 注射器粗针头以扇形方向多点、多方位切割，充分破坏囊肿囊壁，同时注意避开周边重要血管、肌腱及神经等结构，并予以徒手挤压将囊腔闭合。③粗针切割联合类固醇组：超声引导下囊液抽净，并予以囊壁多点、多方位粗针切割破坏，后向囊腔内注入复方倍他米松注射液得宝松与利多卡因混合液2 mL。治疗结束后退针并用小敷贴包扎创口，嘱患者用手压迫15～30 min，留观半小时并保持穿刺创口清洁与干燥24 h。

1.2.2 疗效评估［7］所有患者于术后门诊常规彩超随访6 个月及以上，与治疗前相比，囊肿及临床症状消失为治愈，囊肿残存囊腔体积缩小＞50%且疼痛或功能障碍等临床症状得到改善为治疗有效，并对治疗后有效组与无效组两组间临床及超声特征进行比较分析。体积计算 V=π×长×宽×高/6（cm3）。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 一般临床资料

腱鞘囊肿大小 0.5～6.0 cm，平均（2.8±0.7） cm，其中单纯抽液组平均大小（2.8±0.8） cm，抽液联合粗针切割组（2.8±0.8） cm，粗针切割联合类固醇组（3.0±1.0） cm，三组囊肿大小差别不大，差异无统计学意义（t=1.20，P=0.23）。治疗后 6 个月，42 例单纯抽液组治疗有效20 例（47.6%），62 例抽液联合粗针切割组治疗有效42 例（67.7%），67 例粗针切割联合类固醇组治疗有效56 例（83.6%），三组间差别明显，差异有显著统计学意义（χ2=15.68，P＜0.001）。三组间进一步两两比较显示，粗针切割联合类固醇组治疗组治疗有效率高于抽液联合粗针切割组（χ2=4.43，P=0.03）和单纯抽液组（χ2=15.82，P＜0.001，见图1）

2.2 治疗有效与无效组一般临床资料比较

与治疗有效组相比，无效组囊肿以1～3 cm和＞3 cm 为主49 例，囊腔常伴分隔、囊肿多位于掌侧且与关节腔相通。与治疗无效组相比，有效组多数予以囊壁粗针切割及类固醇注射（P＜0.001）；而治疗后有效组与无效组在年龄、性别、临床症状、囊壁血流信号分布差别不明显，差异无明显统计学意义（P＞0.05）。见表1。

图1 超声引导腱鞘囊肿治疗过程

表1 有效与无效组一般临床资料及超声特征比较

2.3 不良反应

单纯抽液组1 例血压轻度升高，不良反应发生率2.4%（1/42），抽液联合粗针切割组 1 例皮下瘀斑，1 例手腕部局部麻木，不良反应发生率3.2%（2/62），粗针切割联合类固醇组1 例血糖升高，1 例肌腱部分撕裂，1 例皮下瘀斑，不良反应发生率 4.5%（3/67），三组不良反应发生率差别不大，差异无明显统计学意义（χ2=35，P=0.59）

3 讨论

小针刀是传统中医治疗腱鞘囊肿的重要方法之一，通过针刀切割破坏囊肿生发组织层及其基底处的变性组织，激活机体免疫系统，达到舒筋活络、活血化瘀、消炎止痛作用，具有较好的临床应用价值［4，8-9］。然后由于其缺乏影像技术引导，疗效高低对于操作者经验有较高的依赖性，且存在一定的肌腱、神经、血管损伤等并发症。因此，如何将传统中医微创治疗腱鞘囊肿的优势与现代影像学相结合，发挥各自优势，提高疗效的同时降低并发症尤为重要。随着超声影像技术的发展，肌骨超声不仅可以显示肌腱、神经等组织内炎症性病变，还是可以实时引导进行靶点治疗，避免传统治疗技术的盲目性。本研究应用20 mL 注射器粗针头，超声引导下避开重要血管、神经、肌腱等重要组织，予以囊肿囊壁多点、多方向切割开窗，并对囊肿基底层针刺松解，结果显示其治疗有效率达67.7%，高于单纯抽液组，而不良反应1 例皮下瘀斑，1 例手腕部局部麻木，不良反应发生率3.2%。

长期慢性劳损导致关节囊薄弱、关节纤维结缔组织退变、韧带松弛，关节、肌腱反复摩擦运动产生炎症、渗出是手腕部腱鞘囊肿最主要的病理基础之一，如何有效降低其炎症是治疗的关键［1-2，7］。复方倍他米松是一种颗粒型、中长效类固醇激素，具有强大的镇痛、抗炎、抑制纤维细胞增生和免疫抑制调节作用，起效较快，且作用时间久［10-11］。炎症部位局部精准注射后，可有效降低肌腱、滑囊、关节囊等软组织无菌性炎症，减少滑液滲出，降低囊肿复发率。本研究显示，粗针切割基础上联合复方倍他米松注射治疗有效率达83.6%，高于抽液联合粗针切割组（χ2=4.43，P=0.03）和单纯抽液组（χ2=15.82，P＜0.001），而不良反应1 例血糖升高，1 例肌腱部分撕裂，1 例皮下瘀斑，不良反应发生率4.5%。

腱鞘囊肿随时间增加体积逐渐增大，病程越长、体积越大者，炎症水平及范围亦相应增加，彻底控制囊肿生发层无菌性炎症防止其复发越有难度。本组研究表明复发无效组囊肿以1～3 cm 和＞3 cm为主（P＜0.001），可能和囊肿体积大、炎症持续时间久、累及范围广相关，炎症控制相对困难，容易复发。对于微创治疗两次后仍然复发的囊肿，可寻求外科手术干预，彻底剥离囊肿囊壁。

广义腱鞘囊肿是囊液积聚在关节附近向外隆起形成的囊性包块，囊液可以来源于肌腱、腱鞘、韧带，也可来源于关节滑膜或滑囊组织，甚至半月板、软骨或神经外膜等［1，12］。对于位于肌腱、腱鞘、韧带周边的囊肿，往往炎症相对较局限，病因单一，以慢性劳损为主，针刺松解和局部类固醇激素注射控制其炎症相对容易。本研究显示治疗有效组予以囊壁粗针切割及类固醇注射比例明显高于无效组（P＜0.001）。而与关节腔相同的腱鞘囊肿，超声检查时常能见到迂曲无回声或低回声狭小管腔与关节腔互通，关节腔内炎症滲出导致关节囊压力增加形成滑膜疝突出于关节外［13］。本研究显示复发性囊肿以掌侧多见，可能和掌侧关节囊掌相对薄弱有关。虽然关节旁腱鞘囊肿易影响关节活动引起症状，患者往往能及时就医，早期发现，但是关节内炎症病因复杂，常以骨性关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎等为主，针刺松解和局部类固醇激素注射滑膜疝出部分囊肿往往较难控制其基础疾病-关节内炎症［14-17］。随着病程增加，炎症反应加剧，复杂性囊肿常出现纤维性囊腔分隔，增加针刺松解难度，阻隔药物扩散，不利于炎症控制。本组研究显示复发性囊肿常与关节腔相通，且囊腔常伴分隔（P＜0.05）。

本研究局限性：①样本量相对较少；②未对不同来源的囊肿单独进行分组研究，特别是与关节腔相通的腱鞘囊肿，后续我们将通过增加关节腔内注射治疗等方法进一步研究；③未进行不同剂量类固醇激素在不同大小腱鞘囊疗效比较，特别是在体积较小的囊肿，是否需要减量，后续我们将一步扩大样本量继续研究。

综上所述，超声引导下微创治疗手腕部腱鞘囊肿安全、可靠，囊壁多点粗针切割开窗联类固醇注射可提高手腕部腱鞘囊肿治疗有效率，降低复发风险。