Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级颅内动脉瘤治疗时机选择

徐圣隆 叶指南 何金峰 徐浩

[摘要] 目的 探討Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级颅内动脉瘤治疗时机的选择。 方法 选取2016年6月至2019年6月我院收治的60例颅内动脉瘤患者的临床病例资料进行回顾性分析。其中30例患者在12 h内完成手术（作为观察组），其余30例患者在12～24 h内完成手术（作为对照组）。评估两组患者出院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）、格拉斯哥预后评分（GOS）、巴塞尔指数（BI），并记录患者术后并发症发生率。 结果 两组患者术前GCS评分、GOS评分、BI指数比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组患者出院时GCS评分、GOS评分、BI指数比较，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组患者出院时GCS评分、GOS评分、BI指数明显高于对照组（P<0.05）。观察组预后良好率明显高于对照组（90.00% vs. 76.67%）（χ2=4.800，P=0.028）。两组患者术后脑积水、脑血管痉挛、脑梗死、动脉瘤再破裂出血发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），而观察组下肢静脉栓塞发生率明显少于对照组（P<0.05）。采用二元Logistic回归分析结果显示，早期介入治疗可明显改善患者预后（OR=0.721，Wald χ2=5.125，95%CI=0.342～0.961，P<0.05）。 结论 对于Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级颅内动脉瘤患者，早期手术介入治疗可有效改善患者预后，减少术后并发症的发生。

[关键词] Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级颅内动脉瘤;介入治疗;术后并发症;预后

[中图分类号] R739.41          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）35-0044-04

Timing of treatment for Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ intracranial aneurysm

XU Shenglong   YE Zhinan   HE Jinfeng   XU Hao

Department of Neurology， Taizhou Municipal Hospital in Zhejiang Province， Taizhou   318000， China

[Abstract] Objective To explore the timing of treatment for Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ intracranial aneurysm. Methods The clinical data of 60 patients with intracranial aneurysm treated in our hospital from June 2016 to June 2019 were analyzed retrospectively. Among them， 30 patients completed the operation within 12 hours（as the observation group）， and the remaining 30 patients completed the operation within 12-24 hours（as the control group）. The Grasse Coma Scale （GCS），Glasgow Outcome Scale （GOS） and Basel index （BI） were evaluated at discharge in two groups， and the incidence of postoperative complications was recorded. Results There were no significant differences in GCS score， GOS score and BI index between the two groups before operation（P>0.05）， but there were significant differences in GCS score， GOS score and BI index between the two groups when they were discharged from hospital（P<0.05），GCS score， GOS score and BI index in observation group were significantly higher than those in control group at discharge（P<0.05）. The rate of good prognosis in observation group was significantly higher than that in control group （90.00% vs. 76.67%） （χ2=4.800， P=0.028）. There were no significant differences in the incidence of hydrocephalus， cerebral vasospasm， cerebral infarction and aneurysm rupture between the two groups after operation（P>0.05）， but the incidence of venous embolism of lower limbs in the observation group was significantly less than that in the control group（P<0.05）. Binary Logistic regression analysis showed that early interventional therapy could significantly improve the prognosis of patients（OR=0.721， Wald χ2=5.125， 95%CI=0.342-0.961， P<0.05）. Conclusion For patients with Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ intracranial aneurysm， early surgical intervention can effectively improve the prognosis and reduce postoperative complications.

[Key words] Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ intracranial aneurysm; Interventional therapy; Postoperative complications; Prognosis

颅内动脉瘤是颅内动脉管壁异常隆起形成的血管性包块，包块破裂可导致颅内出血，严重威胁患者的生命[1]。对于颅内动脉瘤破裂，临床上以介入栓塞手术治疗为主。对于Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ级患者的早期介入治疗，目前已达成共识，但对Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级患者，选择不同介入治疗时期对其疗效的影响仍存在较大争议[2]。有学者认为早期介入治疗可以减少血管痉挛、颅内动脉瘤再次破裂出血及术后并发症，但也有部分学者存在不同意见，认为延期介入治疗可以减少患者身体应激反应，利于预后恢复[3]。为减少脑积水、脑梗死血管痉挛、颅内动脉瘤再次破裂出血、下肢静脉栓塞等术后并发症的发生和影响患者预后恢复，本研究对Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级颅内动脉瘤患者选择介入治疗的时机进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月至2019年6月我院收治的60例颅内动脉瘤患者的临床病例资料进行回顾性分析。其中30例患者在12 h内完成手术（作为观察组），其余30例患者在12～24 h内完成手术（作为对照组）。其中观察组男18例，女12例;年龄40～70岁，平均（56.36±3.32）岁;对照组男16例，女14例;年龄42～70岁，平均（56.58±3.35）岁。Hunt-Hess分级：Ⅳ级的有33例，Ⅴ级的有27例。两组患者上述一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

纳入标准：①经过CTA或DSA确诊为颅内动脉瘤;②Hunt-Hess分级为Ⅳ～Ⅴ级;③所有患者均为首次破裂出血;④所有患者均签署知情同意书;⑤临床病历完整者[4]。排除标准：①Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ级者;②严重心肝肾等脏器功能不全者;③合并神经功能障碍、凝血功能障碍、呼吸循环功能不全者;④既往有过颅脑外伤手术及合并其他颅内肿瘤者[5]。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

观察组患者在12 h内完成手术，对照组患者则在12～24 h内完成手术。两组患者采用同样的手术方法：全身麻醉，气管插管，给予4～5 mL 尼莫地平静脉滴注预防血管痉挛。采用Seldinger技术经股动脉穿刺行脑血管造影检查，明确颅内动脉瘤的部位、形态、大小、数量、角度后，置入6F导管鞘，全身肝素化将6F导管至颈内动脉或椎动脉C2水平，根据颅内动脉瘤大小和形态选择合适的微导管，进入动脉瘤腔近瘤底1/3处，根据颅内动脉瘤大小和形态选用不同型号水解式或电解式可脱性弹簧圈进行栓塞，根据载瘤动脉直径、相对宽径选择规格合适的支架辅助或球囊辅助栓塞，确保术后载瘤动脉通畅，术后6 h拔出导管及动脉鞘，在穿刺点压迫止血，无出血后使用消毒敷料加压包扎，下肢制动24 h，术后给予生命监护，继续静滴尼莫地平和抗感染药物，连续3～5 d治疗。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 格拉斯哥昏迷评分（GCS）  根据患者睁眼、语言、运动三个方面进行评估，正常：15分;轻度昏迷：13～14分;中度昏迷：9～12分;重度昏迷：3～8分;脑死亡：<3分。昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高提示意识状态越好[6]。

1.3.2 格拉斯哥预后评分（GOS）  根据神经外科评分标准：5分表示恢复良好，可以正常生活;4分表示中度残疾，在保护下可独立生活和工作;3分表示重度残疾，需要照顾;2分表示植物生存仅最小反应，能睁开眼睛;1分表示死亡[7]。预后良好率=恢复良好+中度残疾。

1.3.3 巴塞尔指数（BI）  根据依赖程度分为：100分为独立;75～99分为轻度依赖;50～74分为中度依赖;25～49分为重度依赖;0～24分为完全依赖[8]。

1.3.4 术后并发症发生率  记录所有患者术后脑积水、脑血管痉挛、脑梗死、颅内动脉瘤再破裂出血、下肢静脉栓塞等并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。计量资料为正态分布，以均数±标准差（x±s）表示，組间采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。采用二元Logistic回归分析介入时机与患者预后良好相关性;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

两组患者术前GCS评分、GOS评分、BI指数比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组患者出院时GCS评分、GOS评分、BI指数比较，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组患者出院时GCS评分、GOS评分、BI指数明显高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者近期预后比较

观察组预后良好率明显高于对照组（90.00% vs. 76.67%）（χ2=4.800，P=0.028）。见表3。

2.3两组患者术后并发症发生率比较

两组患者术后脑积水、脑血管痉挛、脑梗死、动脉瘤再破裂出血发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），而观察组下肢静脉栓塞发生率明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4分析介入治疗时机与患者预后的Logistic二元回归分析

以预后良好为因变量，进行二元Logistic回归分析，结果显示，介入治疗时机（发病12 h内进行栓塞手术治疗赋值1，发病12～24 h内进行栓塞手术治疗赋值0）与Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级颅内动脉瘤患者预后密切相关（P<0.05），介入治疗越早，可有效改善患者预后（OR=0.721，Wald χ2=5.125，95%CI=0.342～0.961，P<0.05）。

3 讨论

颅内动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状囊性物，其是造成蛛网膜下腔出血的首要病因[9-10]。若这个囊性物发生破裂，会导致颅内出血，诱发脑血管痉挛，严重时甚至死亡[11]。临床上主要根据颅内动脉瘤的部位、形态、大小、数量等实施介入栓塞手术治疗。

Hunt-Hess分级是目前评估颅内动脉瘤患者临床状况的主要指标[12]。对于Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ级的患者，临床上主张以早期手术介入治疗。而对于Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级颅内动脉瘤患者，虽然以介入手术治疗为主，但对于治疗的最佳时机仍存在争议[13]。有研究表明，既往由于手术技术条件的限制，治疗时间过早极易损伤肿胀的脑组织，病死率较高，适当延缓手术治疗的时间可降低手术难度，蛛网膜下腔淤血较少，预后较好[14-15]。然而，也有学者对上述观点持不同意见，认为超早手术能够及早解除血肿压迫症状，可预防术后并发症发生，改善预后[16]。

有国外研究报道，早期手术介入治疗颅内动脉瘤破裂的预后良好率高于延期介入治疗[17]。章雁等[18]研究认为，早期手术预后更好，能影响颅内动脉瘤预后的独立因素是手术时机。本研究对不同时期进行介入手术治疗的两组患者的临床病历资料进行回顾性分析，结果发现，观察组患者在出院时GCS评分、GOS评分、BI指数明显高于对照组。另外，观察组患者的预后良好率明显高于对照组。上述结果提示，早期介入治疗可以提高颅内动脉瘤患者疗效，早期介入治疗可以改善患者出院后的远期预后。另外，本研究对介入治疗的时机与患者预后进行二元Logistic回归分析，结果显示，早期介入治疗可有效改善患者预后（OR=0.721，Wald χ2=5.125，95%CI=0.342～0.961，P<0.05），提示对于Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级颅内动脉瘤患者早期介入治疗预后好。分析原因，主要是由于早期介入手术治疗能够尽早解除颅内压迫，清除颅内血肿，能够快速降低颅内压，从而达到快速缓解脑血管痉挛的目的。未在早期进行介入手术治疗的患者，其预后较差的原因可能与脑血管痉挛的发生有关，甚至有部分患者在等待期间出现动脉瘤再破裂出血和（或）脑痉挛而死亡[19]。

有关研究表明，早期手术介入治疗能降低致残率和病死率，预防和减少术后并发症发生率[20]。本研究结果显示，术后对照组脑血管痉挛和动脉瘤再破裂出血发生率与观察组比较，差异无统计学意义（P>0.05），但出现下肢静脉栓塞的发生率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示对于Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级颅内动脉瘤患者早期介入治疗可减少术后并发症发生率;说明颅内动脉破裂患者与手术介入治疗时机密切相关。

综上所述，对于Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级颅内动脉瘤患者选择早期手术介入治疗可有效改善患者预后，减少术后并发症的发生，提高患者生存质量。

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（收稿日期：2021-07-12）

[基金项目] 浙江省医药卫生科技计划项目面上项目计划（2019KY783）