慢性乙型肝炎恩替卡韦经治后联合长效干扰素的疗效预测分析

林彬彬 肖志鸿 王菲 阮清发 汤钰菁 欧阳丽娟

临床上多数核苷(酸)类似物(NA)治疗的慢性乙型肝炎(CHB)患者难以达到《慢性乙型肝炎防治指南》[1]中的停药标准，疗程长，且存在耐药风险。《指南》[1]提出：CHB在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求HBsAg消失，实现CHB的临床治愈。国内外多项研究提示：NA经治CHB患者序贯或联合长效干扰素治疗较NA单药在HBeAg血清学应答及HBsAg下降方面有一定的优势[2-6]。本研究分析了我院恩替卡韦经治的CHB患者联合聚乙二醇干扰素α-2a治疗的疗效及进一步探讨预测疗效的相关指标。

资料与方法

一、一般资料

纳入2014年10月至2017年10月就诊于我院的CHB患者，并取得患者的知情同意。纳入标准：①抗病毒治疗前符合2010年《慢性乙型肝炎防治指南》[7]中CHB的诊断标准；②入组前恩替卡韦(ETV)治疗至少12个月且HBV DNA<500 IU/mL；③无使用ETV及干扰素的禁忌证；④排除合并其他疾病，如其他病毒性肝炎、脂肪性肝病、药物性肝病、酒精性肝病、代谢性肝病、自身免疫性疾病、失代偿性肝病、肝癌及严重心、肺、肾、神经系统性疾病。

二、方法

(一)治疗方法 所有患者予聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣，上海罗氏制药有限公司，国药准字：J20120075；用法：180 μg，皮下注射，1次/周)联合恩替卡韦片(博路定，中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字：H20052237；用法：0.5 mg 口服 1次/日)治疗48周，疗程48周时，HBsAg定量<10 IU/mL延长治疗 72 周或更长；达到HBsAg阴转或血清学转换停抗病毒治疗，未达停药标准者停用干扰素续ETV治疗；所有患者随访至96周。

(二)检测方法 应用安普利试剂采用实时荧光定量PCR法进行HBV DNA的检测，检测下限为500 IU/mL；应用雅培试剂采用电化学发光法进行HBV血清标志物中HBsAg、HBeAg、抗HBe、抗HBs和抗HBc的各项指标的检测。

(三)主要观察指标 基线、24周、48周、72周、96周，患者HBV DNA阴性率、HBeAg消失率、HBeAg血清学转换率、HBsAg清除率、HBsAg血清学转换率、HBsAg<1 IU/mL患者的比率、HBsAg<10 IU/mL患者的比率、HBsAg<100 IU/mL患者的比率、HBsAg<1 500 IU/mL患者的比率和ALT正常率。

三、统计学方法

结 果

一、入组患者基线情况

共纳入35例ETV经治CHB患者，男26例，年龄23～58岁，既往ETV疗程12～168个月；分为两组，基线HBeAg阳性组(A组)共18例，男13例，年龄26～51岁，既往ETV疗程12～120个月；基线HBeAg阴性组(B组)共17例，男13例，年龄23～58岁，既往ETV疗程24～168个月；各组基线年龄、ALT等指标见表1。A、B两组表1中各项指标差别均无统计学意义。

表1 HBeAg阳性组与HBeAg阴性组的基线情况

二、治疗完成情况

A组(HBeAg阳性组)中1例患者24周时出现甲状腺功能减退症，患者强烈要求停药，停干扰素退出研究，1例因血小板明显下降停干扰素退出研究；12例患者完成48周疗程后停干扰素续ETV治疗；4例患者疗程48周时HBsAg<10 IU/mL，将干扰素疗程延长至72周，后停干扰素续ETV治疗。

B组(HBeAg阴性组)中1例患者24周时出现甲状腺功能亢进，停干扰素退出研究；10例患者完成48周疗程后停干扰素续ETV治疗；6例患者疗程48周时HBsAg<10 IU/mL，将干扰素疗程延长至72周，其中2例出现HBsAg血清学转换停干扰素及ETV，4例停干扰素续ETV治疗。

三、临床疗效

(一)总体临床疗效 全体患者HBsAg消失率和HBsAg血清学转换率均为：48周时1/32(3.1%)和0/32(0)、72周时2/32(6.3%)和2/32(6.3%)、96周时3/32(9.4%)和2/32(6.3%)。48、72、96周时 HBsAg<1 IU/mL患者的比率分别为：6/32(18.8%)、8/32(25.0%)、6/32(18.8%)。24、48、72、96周时 HBsAg下降比率(HBsAg下降比率=(基线HBsAg-第疗程周HBsAg)/基线HBsAg)(中位数，最小值～最大值)分别为：53.5%(-14.2%,99.9%)、83.8%(18.9%,100%)、68.4%(6.0%,100%)、62.5%(5.7%,100%)。详见表2。

表2 全体患者HBsAg的血清学应答及下降情况

(二)HBeAg阳性组与HBeAg阴性组的临床疗效分析 A组(HBeAg阳性组)与B组(HBeAg阴性组)完成48周及以上干扰素治疗的患者人数均为16人。

A组HBeAg消失率及HBeAg血清学转换率均为：48周时3/16(18.8%)、72周时4/16(25.0%)、96周时4/16(25.0%)。

48、72、96周时A组HBsAg<1 IU/mL患者的比率分别为：2/16(12.5%)、3/16(18.8%)、2/16(12.5%)，B组HBsAg<1 IU/mL患者的比率分别为：4/16(25.0%)、5/16(31.3%)、4/16(25.0%)，两组差别无统计学意义。B组HBsAg消失率、HBsAg血清学转换率、低HBsAg患者的比率、HBsAg下降比率均高于A组，但差别均无统计学意义。详见表3中A、B组。

表3 不同分组患者48周、96周HBsAg的清除率、转换率及下降情况*

(三)不同干扰素疗程时间点HBsAg水平对48周、96周疗效的预测价值 应用受试者操作特征曲线(ROC曲线)来探讨不同干扰素疗程时间点HBsAg水平对判断48周、96周时是否达到HBsAg清除、HBsAg<1 IU/mL、HBsAg<10 IU/mL的预测价值，48周HBsAg清除仅有1例，故不做48周HBsAg清除的ROC曲线分析。

基线HBsAg、第24周HBsAg水平判断48周时是否达到HBsAg<1 IU/mL的ROC曲线的曲线下面积(AUC)分别为：0.897、0.981(图1)；基线HBsAg、第24周HBsAg判断48周时是否达到HBsAg<10 IU/mL的ROC曲线的AUC分别为：0.945、0.968。基线HBsAg、第24周HBsAg、第48周HBsAg判断96周时是否达到HBsAg清除的ROC曲线的AUC分别为：0.954、0.851、0.925(图2)；基线HBsAg、第24周HBsAg、第48周HBsAg判断96周时是否达到HBsAg<1 IU/mL的ROC曲线的AUC分别为：0.865、0.917、0.962；基线HBsAg、第24周HBsAg、第48周HBsAg判断96周时是否达到HBsAg<10 IU/mL的ROC曲线的AUC分别为：0.897、0.914、0.971。上述AUC的平均值为：0.927±0.041，有较高的预测价值。

图1 第48周HBsAg<1 IU/mL的ROC曲线

图2 第96周HBsAg清除的ROC曲线

对ROC曲线的坐标分析显示：48、96周时HBsAg<1 IU/mL、HBsAg<10 IU/mL特异度100%对应的基线HBsAg截断点为1 312 IU/mL；48周时HBsAg<10 IU/mL及96周时HBsAg清除、HBsAg<1 IU/mL、HBsAg<10 IU/mL特异度100%对应的第24周HBsAg截断点为201 IU/mL；96周时HBsAg清除、HBsAg<1 IU/mL、HBsAg<10 IU/mL特异度100%对应的第48周截断点为7.25 IU/mL。基线HBsAg<200 IU/mL或48周HBsAg<1 IU/mL时，96周HBsAg清除的灵敏度90%以上。

上述坐标分析相应的临床意义为：基线HBsAg<1 312 IU/mL，取得48周、96周HBsAg<1 IU/mL的概率大于0；第24周HBsAg<201 IU/mL时，取得48周HBsAg<10 IU/mL及96周HBsAg清除的概率大于0；第48周HBsAg<7.25 IU/mL时，取得96周HBsAg清除的概率大于0。基线HBsAg<200 IU/mL或48周HBsAg<1 IU/mL，其96周HBsAg清除的概率90%以上。

(四)基线HBsAg<1 500 IU/mL组与基线HBsAg≥1 500 IU/mL组的临床疗效分析 按基线HBsAg水平分层分析，剔除3例退出病例，C组(HBsAg<1 500 IU/mL组)15人，D组(HBsAg≥1 500 IU/mL组)17人。C组基线HBsAg<1 IU/mL的患者1人，HBsAg<100 IU/mL的患者2人，基线时，C组与D组的HBsAg<1 IU/mL比率、HBsAg<10 IU/mL比例、HBsAg<100 IU/mL的比例差别均无统计学意义。

C组48周HBsAg清除率及96周HBsAg清除率、转换率均高于D组，差别无统计学意义。48周、96周时C组低HBsAg比率、HBsAg下降比率均明显高于D组，差别有统计学意义。48周、96周C组HBsAg<1 IU/mL比率均为6/15(40.0%)；48周、96周C组HBsAg下降比率高达99.2%、98.5%。详见表3中C、D组。

(五)第24周HBsAg<200 IU/mL组与HBsAg≥200 IU/mL组的临床疗效分析 入组患者剔除3例退出病例后，按干扰素治疗第24周HBsAg水平分为：E组(第24周HBsAg<200 IU/mL组，14人)；F组(第24周HBsAg≥200 IU/mL组，18人)。

48、96周时E组HBsAg清除率和HBsAg血清学转换率分别为：1/14(7.1%)和0/14(0)、3/14(21.4%)和2/14(14.3%)，48、96周时F组HBsAg清除率和HBsAg血清学转换率均为0/18(0)，但两组仅96周的HBsAg清除率差别有统计学意义。48周、96周时E组低HBsAg比率、HBsAg下降比率均明显高于F组，差别有统计学意义。48周、96周E组HBsAg<1 IU/mL比率均为6/14(42.9%)；48周、96周E组HBsAg下降比率高达99.4%、98.6%。详见表3中E、F组。

(六)按是否达到基线HBsAg<1 500 IU/mL且24周HBsAg<200 IU/mL标准分组后的疗效对比 剔除3例退出病例，入组患者分为以下两组：G组(12人)：基线HBsAg<1 500 IU/mL且24周HBsAg<200 IU/mL；H组(20人)：除M外的患者。

G组HBsAg清除率和HBsAg转换率分别为：48周时1/12(8.3%)和0/12(0)、96周时3/12(25.0%)和2/12(16.7%)，48、96周时 H组HBsAg清除率和HBsAg转换率均为0/20(0)，但仅96周HBsAg清除率差别有统计学意义。48周和96周时G组HBsAg<1 IU/mL、HBsAg<10 IU/mL、HBsAg<100 IU/mL患者的比率分别为6/12(50.0%)和6/12(50.0%)，10/12(83.3%)和7/12(58.3%)，12/12(100%)和7/12(58.3%)，HBsAg下降比率分别为99.6%和99.2%，均明显高于H组，差异均有统计学意义。

(七)基线HBsAg<1 500 IU/mL的患者按第24周HBsAg是否大于200 IU/mL分组后的临床疗效分析 基线HBsAg<1 500 IU/mL的患者(共15人)第24周HBsAg<200 IU/mL的比率高达12/15(80%)。

基线HBsAg<1 500 IU/mL的患者分为两组：M组(第24周HBsAg<200 IU/mL，12人)、N组(第24周HBsAg≥200 IU/mL，3人)。N组48周HBsAg<10 IU/mL比率为0/3(0)，96周HBsAg<100 IU/mL比率为1/3(33.3%)，48周、96周HBsAg下降比率为39.8%、32.2%，均明显低于M组，差别有统计学意义。

讨 论

本研究根据干扰素治疗期间的血清学应答结果制定个体化治疗方案，为真实世界研究，虽非严格随机对照，但更符合临床实际情况。

所有患者的HBsAg消失率、HBsAg血清学转换率均较低，考虑与本研究病例数少有关，且48、72、96周时 HBsAg<1 IU/mL患者的比率分别为：6/32(18.8%)、8/32(25.0%)、6/32(18.8%)，延长治疗有望取得更高的HBsAg血清学应答率，趋近多项核苷(酸)类似物经治CHB研究中的疗效[2-6]。

干扰素应答反应存在个体化差异，根据应答指导治疗(RGT)，优势患者适当延长疗程，有助提高疗效。本研究中将10例48周时HBsAg<10 IU/mL患者的干扰素疗程延长至72周，进一步提高了HBsAg清除率及HBsAg血清学转换率。研究结束时HBsAg<10 IU/mL的患者为“最佳优势人群”[8]，可考虑延长干扰素疗程或间断多次应用干扰素的个体化治疗方案，以期实现临床治愈。

基线HBeAg阴性组比基线HBeAg阳性组的HBsAg血清学应答率、低HBsAg水平患者的比率、HBsAg下降比率均较高，但差别无统计学意义。故考虑基线HBeAg阳性与HBeAg阴性ETV经治CHB患者联合干扰素治疗后HBsAg的下降差别不大。

应用ROC曲线探讨基线、24周、48周HBsAg水平对判断48周、96周时是否达到HBsAg清除、HBsAg<1 IU/mL、HBsAg<10 IU/mL的预测价值，其ROC曲线的AUC的平均值为0.927，有较高的预测价值。本研究中基线、第24周、第48周HBsAg的截断点分别为：1 312、201、7.25 IU/mL，与国内外其他文献[3-6]基线相应的截断点：1500、200、10 IU/mL差距不大。基线HBsAg<200 IU/mL或48周HBsAg<1 IU/mL患者实现96周HBsAg清除的概率90%以上，属于优势人群。

相对于基线HBsAg≥1 500 IU/mL组，基线HBsAg<1 500 IU/mL组48周、96周时HBsAg清除率、HBsAg低水平比率、HBsAg下降比率均较高，与国内其他研究一致[2,9,10]，均提示基线HBsAg水平是HBsAg清除的影响因素：基线HBsAg水平越低，HBsAg下降比率越高，HBsAg清除率越高。本研究中首例48周HBsAg清除的患者其基线HBsAg <10 IU/mL，与国内其他研究相符[8]。

国内外其他研究[3,11-13]指出：第24周HBsAg<200 IU/mL是HBsAg清除的预测因素。本研究中，相对于第24周HBsAg≥200 IU/mL，第24周HBsAg<200 IU/mL患者96周时 HBsAg清除率及48周、96周时低HBsAg比率、HBsAg下降比率均较高。第24周HBsAg<200 IU/mL的患者48周、96周时HBsAg<1 IU/mL比率均为6/14(42.9%)；48周、96周HBsAg下降比率高达99.4%、98.6%。上述结果提示第24周HBsAg<200 IU/mL，取得较好HBsAg下降的可能性越大。

联合基线及24周HBsAg水平分析提示：基线HBsAg<1 500 IU/mL且24周HBsAg<200 IU/mL的患者，48、96周时 HBsAg清除率分别为：1/12(8.3%)、3/12(25.0%)，48周、96周HBsAg<1 IU/mL比率均为6/12(50.0%)，48周、96周HBsAg下降比率高达99.6%、99.2%。提示该类患者为优势人群，值得推广联合干扰素治疗的方案。

对于基线HBsAg<1 500 IU/mL的优势患者，第24周HBsAg<200 IU/mL的比率高达80%。第24周未获得HBsAg<200 IU/mL的基线优势患者，48、96周低HBsAg的比率及HBsAg下降比率均明显降低，可考虑提前终止干扰素治疗。

综上，对于ETV经治CHB患者，无论基线HBeAg阳性还是HBeAg阴性，可考虑联合干扰素治疗以期提高HBsAg血清学应答率，甚至实现临床治愈目标。基线HBsAg水平较低的患者属于优势人群，24周时HBsAg<200 IU/mL是取得较好HBsAg下降结果的预测因素，根据应答指导治疗，制定个体化精准治疗方案，有助于提高疗效。