腹腔置管灌洗联合腹腔注射抗生素治疗肝硬化自发性腹膜炎的临床研究

梁栋 边绪强 张鼎

自发性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是肝硬化患者常见的并发症，其病情进展快，病死率高，预后差[1-2]。在临床上，通常使用静滴抗生素控制SBP，但有部分患者以此方法并不能有效控制病情[3]。本研究旨在探讨在静滴抗生素的基础上，给予腹腔置管灌洗联合腹腔注射抗生素对肝硬化SBP的疗效。

资料与方法

一、一般资料

选取2016年6月至 2019年6月我院收治的肝硬化合并SBP患者73例为研究对象，随机分为治疗组和对照组：治疗组34例，男20例，女14例；年龄33～70岁，平均48.2岁；Child-Pugh分级，B级22例，C级12例；肝硬化病史1个月至11年，平均1.9年。对照组39例，男22例，女17例；年龄28～73岁，平均46.6岁；Child-Pugh分级，B级26例，C级13例；肝硬化病史4个月至9年，平均2.2年。两组患者性别、年龄、Child-Pugh分级、病程均无明显差异，具有可比性(P>0.05)。

二、SBP诊断及排除标准

SBP诊断标准[4]：①腹水白细胞总数>500×106/L或中性粒细胞数>250×106/L；②腹水中性粒细胞数<250×106/L，但腹水培养阳性；③患者有不同程度的发热、腹痛、腹胀等临床表现及腹部压痛、反跳痛等体征。符合③和①②中任一条即可诊断为SBP。

排除标准：①排除腹腔脏器破裂引起的腹腔感染者；②合并胆囊炎、胰腺炎等其他腹腔感染者；③合并恶性肿瘤者；④不能配合治疗者。

三、治疗方法

(一)基础治疗 两组患者均给予保肝、降黄、利尿、补充白蛋白及新鲜血浆、纠正电解质紊乱等治疗，必要时予抗昏迷、退热、止泻等治疗。

(二)对照组 使用三代头孢行经验性抗感染治疗，具体用药：0.9%氯化钠注射液 100 mL+注射用头孢他啶 2 g 静滴，每12 h一次，疗程14天。如腹水或血培养为阳性，可根据药敏结果调整使用敏感抗生素。

(三)治疗组 在对照组的基础上，给予腹腔置管灌洗联合腹腔注射抗生素治疗，具体方法：

(1)腹腔置管：患者取平卧位，常规消毒，2%利多卡因局部麻醉成功后，穿刺针型号为18G-PTC，超声实时状态下进针，见针尖到达，抽出腹腔积液，顺穿刺针置入导丝，见导丝进入后，拔出穿刺针，用扩张鞘扩张皮肤及皮下组织，顺导丝置入8F引流管，拔出导丝并固定引流管。

(2)灌洗联合腹腔注射抗生素：先引流出腹水1 000 mL，将1 000 mL温生理盐水输注腹腔，再引流出腹水1 000 mL，如此重复2～4次，待腹水颜色明显转清后，腹腔注射生理盐水20 mL+注射用头孢他啶2 g，每日一次，疗程14天。如腹水或血培养为阳性，可根据药敏结果调整使用敏感抗生素。

四、观察指标

① 观察两组患者治疗后发热、腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛等症状及体征的变化；②记录两组患者治疗前后肝功能指标：丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBil)变化情况；③记录两组患者治疗前后炎症指标：白细胞计数(WBC)、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)变化情况。

五、疗效评价标准[5]

(1)显效：临床症状、体征基本消失，B超提示少量腹水或无腹水，腹水白细胞总数<250×106/L，腹水培养阴性。

(2)有效：临床症状、体征明显缓解，B超提示腹水量减少>50%，腹水白细胞总数>250×106/L，腹水培养阴性。

(3)无效：临床症状、体征无好转或加重，腹水量无减少或增多，腹水白细胞总数>500×106/L，腹水培养阳性。治疗总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

六、统计学分析

结 果

一、两组症状、体征变化情况

治疗组发热、腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛等症状及体征的缓解时间，明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后症状、体征变化情况(±s)

二、两组治疗前后肝功能指标对比

两组治疗前ALT、AST、TBil水平均无明显差异(P>0.05)，两组治疗后ALT、AST、TBIL水平较治疗前明显下降(P<0.05)，且治疗组下降幅度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后ALT、AST、TBil变化情况(±s)

三、两组治疗前后炎症指标对比

两组治疗前WBC、PCT、CRP水平均无明显差异(P>0.05)，两组治疗后WBC、PCT、CRP水平较治疗前明显下降(P<0.05)，且治疗组下降幅度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后WBC、PCT、CRP变化情况(±s)

四、两组临床疗效对比

治疗组显效14例，有效17例，无效3例，显效率 41.2%，无效率8.8%，总有效率91.2%；对照组显效8例，有效20例，无效11例，显效率 20.5%，无效率28.2%，总有效率71.8%。两组显效率、无效率、总有效率差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

据文献报道，失代偿期肝硬化患者的SBP发生率为3%～10%，其病死率可达30%～50%[6]，应对其高度重视并给予高效治疗，以改善预后。SBP的发病机制复杂，尚未完全阐明，目前认为其发生与发展与以下几个方面有关[7-9]：①肝硬化后门静脉压力增高，导致肠道壁淤血水肿，黏膜的屏障功能减弱，内毒素吸收增多；②肝硬化患者Kupffer细胞吞噬功能受损，且门静脉侧支循环开放，削弱肝脏对内毒素的清除作用；③肝硬化通过菌血症，使细菌定植于腹水中，同时细菌穿透肠道壁引起SBP，加重内毒素血症；④机体全身免疫防御功能减退；⑤引起SBP的多为革兰氏阴性菌，其所释放的内毒素进入血液循环后可对肝脏造成“二次打击”。SBP一经诊断，应及时给予经验性抗感染治疗(临床上常规使用三代头孢菌素)，此后根据血培养或腹水培养及药敏结果进一步调整用药[10]。若病情危重，可首选广谱、高效抗生素(如泰能)，待病情稳定后可降阶梯治疗。同时，需加强保肝、降黄、利尿、补充白蛋白及新鲜血浆、纠正电解质紊乱等治疗[11]。

当前抗菌药物耐药性日趋严重，导致住院时间延长、医疗费用增加，长时间使用抗生素易产生细菌耐药性，甚至二重感染[12-13]，单纯静滴抗生素治疗SBP的效果越来越差。本研究中，通过腹腔置管灌洗联合腹腔注射抗生素，患者临床症状、体征的缓解时间，肝功能、炎症因子的改善程度，以及治疗的总有效率、显效率、无效率，均较单纯静滴抗生素者效果更好，差异有统计学意义(P<0.05)。考虑主要原因为[14-16]：该治疗可大幅降低腹水中的细菌、内毒素含量，减轻内毒素的吸收和其对肝脏的损害；有效提高腹水中抗生素的浓度，增强杀菌效果；减少腹腔渗出液，有利于腹水吸收，增加利尿效果；应用此腹腔灌洗方法，可避免因放腹水导致的血流动力学改变和水、电解质紊乱，改善预后。

综上所述，腹腔置管灌洗联合腹腔注射抗生素可明显缓解肝硬化SBP临床症状、体征，改善肝功能及炎症指标，提高治疗治疗有效率，具有显著的临床疗效。