瞬时弹性超声成像在评价非酒精性脂肪性肝炎肝纤维化严重程度中的价值

郭媛 钟毓东

非酒精性脂肪性肝炎(NASH)是临床较为常见的一种肝脏疾病。研究发现，NASH是一种肝脏代谢性疾病，常与胰岛素抵抗、高脂血症等代谢紊乱相关，同时NASH具有遗传易感性，可观察到一定遗传性[1-2]。研究证实，在肝纤维化或肝硬化早期，对肝炎及时进行临床干预，能够有效延缓，并有机会对肝脏损伤形成逆转[3-4]。近些年，多种无创检查方式逐渐在临床中得到应用，其中瞬时弹性超声较为普及。本研究选取我院NASH患者，探讨应用瞬时弹性超声技术评估NASH肝纤维化验证程度的可行性。

资料与方法

一、研究对象

选取成都大学附属医院2018年9月到2019年9月间收治的236例NASH患者。纳入标准：①依据《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018)》(简称《指南》)，符合NASH的诊断[5]；②均进行肝脏穿刺活检，且在穿刺前1周内，行肝硬度值(LSM)检测；③签署《知情同意书》。排除标准：①合并其他肝脏疾病，如病毒性肝炎、药物性肝炎等；②合并其他脏器严重疾病，如各类型心脏病、肾炎等；③合并恶性肿瘤；④免疫、血液系统疾病；⑤影响观察结果因素，如大量腹腔积液、右上腹创伤等；⑥妊娠、哺乳期妇女。本研究经过我院伦理委员会批准。依据肝脏穿刺活检结果与《指南》，对所有患者肝炎肝纤维化严重程度进行分级，分别为S0、S1、S2、S3、S4，对应命名为A组(50例)、B组(47例)、C组(52例)、D组(44例)、E组(43例)[5]。5组患者一般资料比较，差异不显著(P>0.05)。详情见表1。

表1 5组患者一般资料比较(±s，n)

二、研究方法

(一)肝脏穿刺活检 所有患者均进行病理学活检，所取组织，长度应当>15 mm，并常规进行HE染色。参考文献[5]：肝纤维化的级别各不相同，对其严重程度进行区分，分别为S0、S1、S2、S3、S4。为最大程度减小误差，所有切片均经过副高级职称病理学医师审查。

(二)瞬时弹性超声成像 选用仪器：无锡海斯凯尔公司，型号：FibroTouch检测仪。

在进行上述有创操作后1周内，应用本研究选取的检测仪，对所有患者进行瞬时弹性超声成像检查。操作者应当接受专业化培训。对每位患者的检测均应进行10次，取中位数为目标结果，操作过程严格按照流程进行。上述步骤的目的均为最大程度减少误差。

三、观察指标

①比较5组患者平均LSM[6]；②对LSM与肝纤维化严重程度的关系进行分析；③对所有受试者操作特征(ROC)曲线进行绘制，计算在评价非酒精性脂肪肝炎肝纤维化严重程度中，其曲线下面积(AUC)、诊断界值、特异度、灵敏度。

四、统计学分析

结 果

一、5组患者LSM比较

A组LSM为(5.14±1.51)kPa，B组LSM为(7.42±1.48)kPa，C组LSM为(9.34±1.63)kPa，D组LSM为(11.82±1.66)kPa，E组LSM为(13.61±1.65)kPa。A组数值最低，E组数值最高，且5组间比较，组间差异显著(P<0.05)。

二、LSM与肝纤维化分期相关性分析

伴随肝纤维化分期提高，LSM数值逐渐增长。运用Logistic线性回归对LSM与肝纤维化分期的相关性进行分析，发现LSM与肝纤维化分期存在正相关(r=0.712)，差异具有统计学意义(P=0.001)。

三、LSM诊断评价肝纤维化程度的特异度、灵敏度

肝纤维化分期与LSM诊断界值、特异度、灵敏度呈正相关。其中，D组(S3期)、E组(S4期)的特异性、灵敏度均处于高值水平。详情见表2。

表2 LSM诊断评价肝纤维化程度的特异度、灵敏度

讨 论

瞬时弹性超声成像是新推出的一种高效、无创的检查技术，对于肝炎肝纤维化可进行全面诊断，对其严重程度可进行准确评估，是超声技术不断发展的结果[7]。据报道，瞬时弹性超声成像能够对多种肝炎肝纤维化严重程度进行评估，如病毒性肝炎、酒精性肝炎、药物性肝炎等[8-10]。近些年，该技术越来越多地应用于评估非酒精性脂肪性肝炎肝纤维化严重程度，很多指南已将其添加至辅助检查内容中。Vinciguerra等[11]发现，瞬时弹性超声成像所记录的LSM越高，非酒精性脂肪性肝炎肝纤维化程度越高。本研究中，A组(S0)至E组(S4)的LSM数值，逐渐提高。提示：肝纤维化程度越高，LSM数值越大。瞬时弹性超声成像采集弹性波与超声波进行工作，通过发出低频弹性波使其在机体内传播，并计算传播速度。NASH患者的肝脏硬度与脂肪密度与弹性波传播速度具有高度相关性，可通过传播速度评估硬度值。瞬时弹性超声成像是对肝脏纤维化程度的直接评估，所有干扰较少，故所评估的肝脏硬度值更加准确，可信度高。在NASH患者中均存在不同程度的脂代谢异常，可认为瞬时弹性超声成像与肝硬化程度相关生化指标具有相关性。通过与本研究结果对比发现，Vinciguerra等研究结果与本研究相似。

研究表明，LSM<6.0 kPa时，无需临床干预，患者仅定期进行随访即可[12]。LSM在6.0～9.0 kPa时，应结合LSM数值与患者临床变现综合考虑，可进行肝脏穿刺[13]。LSM>9.0 kPa时，应当对患者进行临床干预[14]。国外学者指出，LSM约为7.6 kPa时，能够作为对肝纤维化S2期的一个诊断指标，此时的LSM为诊断界值，其具有较高的特异性与灵敏性[15]。本研究中，对S2期肝纤维化诊断，界值为7.82 kPa，特异度为79.3%，灵敏度为75.8%。与国外学者指出的界值相比，本研究S2期的肝纤维化诊断界值高于国外学者给出的界值，同样具有较高的特异性与灵敏性。造成此差异的原因，笔者认为与进行瞬时弹性超声成像操作时，操作者专业化程度不同有关，且不可忽视中外患者个体差异。本研究中，C组(S3)、E组(S4)的特异度均超过95.0%，灵敏度均超过88.0%。提示瞬时弹性超声成像技术在诊断超过S3期时NASH肝纤维化时，其能够发挥的价值更大，在LSM>7.78时，应考虑进行临床干预。