肝衰竭患者发生院内感染的相关因素分析

董方红 李平 席佩佩 姚海云 季玉菡 纪付红 姚佳钰 程良萍

肝衰竭患者发生院内感染的几率较高，一旦发生院内感染不仅造成住院时间延长、住院费用增加，还加重病情，甚至威胁患者的生命[1]。为了解肝衰竭患者发生院内感染的特点和危险因素，本研究回顾性分析了我科2018年度发生院内感染的26例肝衰竭患者临床资料，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2018年1月—2018年12月间，东部战区总医院肝病中心收治229例住院肝衰竭患者，其中26例患者发生院内感染，所有患者诊断符合《肝衰竭诊治指南(2018年版)》[2]，排除合并恶性肿瘤、糖尿病、应用激素及影响免疫功能药物的患者。229例肝衰竭患者中，26例发生院内感染者为感染组，剔除同一患者重复住院和不符合入组标准的47例，剩余156例患者为对照组。

二、研究方法

(一)一般资料 收集患者的病历资料，进行回顾性分析，包括患者的年龄、性别、既往病史、肝病病程等。

(二)实验室检查资料 外周血白细胞(WBC)、中性粒细胞百分比(N%)使用希森美康XS-500i全自动血细胞分析仪进行检测。血清总胆红素(Tbil)、白蛋白(Alb)、C反应蛋白(CRP)采用西门子ADVIA2400型全自动生化仪进行检测。凝血酶原活动度(PTa)、国际标准化比值(INR)采用希森美康CS-5100型全自动凝血分析仪进行检测。

(三)肝功能分级评分 使用终末期肝病模型(MELD)评分，评分以R表示，R=9.6×ln[肌酐(mg/dl)]+3.8×ln[总胆红素(mg/dl)]+11.2×ln(INR)+6.4×病因(病因：胆汁淤积性和酒精性0，其他1)[3]。

(四)院内感染分析 对疑似或符合院内感染诊断的患者，根据患者的临床表现和症状体征，按需采集痰液、咽拭子、血液、尿液、粪便、引流液、导管表面等标本，送至检验科进行培养鉴定和药敏试验。

三、数据统计

采用SPSS 18.0软件处理文中数据，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，应用logistic回归分析影响肝衰竭患者发生院内感染的相关因素，P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

一、患者临床诊断分布情况

2018年1月至2018年12月符合研究的肝衰竭患者182例，其中发生院内感染26例，占同期所有住院肝衰竭患者的11.4%。肝衰竭患者中以慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭患者为主，分别为43.4%和33.5%。

二、院内感染发生情况

发生院内感染者26例，其中男性16例，女性10例，平均年龄51.7±13.7岁，发生感染部位分别是呼吸系统12例(46.2%)、消化系统6例(23.1%)、血液4例(15.4%)、口腔2例(7.7%)、腹腔1例(3.8%)和泌尿系统1例(3.8%)。

共检出病原菌9种，分别为大肠埃希菌6例(23.1%)、肺炎克雷伯菌4例(15.4%)、金黄色葡萄球菌4例(15.4%)、阴沟肠杆菌3例(11.5%)、白色假丝酵母菌3例(11.5%)、热带假丝酵母菌2例(7.7%)、链球菌2例(7.7%)、铜绿假单胞菌1例(3.8%)和琼氏不动杆菌1例(3.8%)。

三、肝衰竭患者发生院内感染与否的相关因素分析

感染组和对照组患者相比，在WBC，CRP，MELD等方面存在统计学差异，P<0.05；而在年龄、性别、TBil、Alb、Cr、PTa、INR、N%等因素方面无统计学差异，见表1。

表1 两组患者临床资料的单因素比较

四、影响肝衰竭患者发生院内感染的多因素分析

将单因素分析差异具有统计学意义的指标纳入多因素logistic回归分析，发现WBC计数和MELD评分是影响肝衰竭患者发生院内感染的独立危险因素，表2。

表2 肝衰竭患者发生院内感染的多因素分析

讨 论

本研究结果显示，肝衰竭患者中发生院内感染的比例为11.4%，这个比例明显高于医院所有住院患者的平均院内感染率(1%～2%左右)[4-6]，但低于屈莉红报道的18.3%的重型肝炎患者继发医院感染[7]。肝衰竭患者发生院内感染高的原因和机体补体功能和血浆纤维结合蛋白缺陷、血清调理和库普弗细胞功能降低、中性粒细胞功能减退、肠道微生态失衡、低蛋白血症、肠壁淤血水肿、长期使用广谱抗生素、住院时间长、各种侵袭性操作等因素有关[8-9]。

本研究显示，院内感染发生的部位以呼吸道为主。这可能和肝衰竭患者免疫力较差、呼吸运动减弱、气道分泌物清除能力下降、痰液不易咳出等因素有关[10]。李晓萍等[11]报道在肝硬化失代偿期患者的院内感染病原菌中革兰阴性菌占61%，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为主；革兰阳性菌以粪肠球菌、金黄色葡萄球菌为主；真菌以白假丝酵母菌感染为主。我们的研究有类似的结果：共检出28株病原菌，其中革兰阴性菌占57.7%，主要是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌等；而革兰阳性菌占23.1%，为金黄色葡萄球菌和链球菌；真菌感染占19.2%，为白色假丝酵母菌和热带假丝酵母菌。这些病原体多为条件致病菌，正常情况下寄生在机体的呼吸道、肠道等处，肝衰竭患者由于多种原因导致正常菌群易位，从而导致院内感染发生[7]。

通过多因素logistic回归分析发现，WBC计数和MELD评分是影响肝衰竭患者发生院内感染的独立危险因素。因此，对于肝衰竭患者如果出现WBC上升，需要警惕院内感染的发生；而对于MELD分值高的患者来说，更需要引起足够重视和提前预警。李芳等[12]报道血清总胆红素和白蛋白水平是影响肝硬化患者并发败血症的独立危险因素，而在我们的研究中并没有发现统计学差异，分析原因为肝衰竭患者大多出现低蛋白血症，入院后治疗已给予补充白蛋白，会影响统计结果；而相对于MELD来说，胆红素水平只是反映肝病严重程度的指标之一，在我们的研究中发现MELD评分更敏感。

总之，肝衰竭患者发生院内感染的几率较高，一旦发生院内感染会严重影响病情和预后[13-15]。WBC计数和MELD评分是肝衰竭患者发生院内感染的独立危险因素。因此，对于肝衰竭患者，我们尽可能早期诊断，加强肝脏及其他脏器功能的支持对症治疗，及时根据药敏结果选用抗生素，做好院感防控措施。由于本研究是在我院单中心的回顾性研究，在研究人群方面有一定的局限性，在方案设计上存在一定的缺陷性，在下一步的研究中可进一步扩大规模进行前瞻性研究。