太原地区肝硬化主要病因调查及其特点分析

郭小青 李双双 梁朝朝 王倩晖

肝硬化是由多种原因引起的一种慢性、进行性肝病，患者常表现为门静脉高压与肝功能受损。一旦病情进展至肝硬化阶段，会出现各种并发症如上消化道出血(Upper gastrointestinal bleeding，UGIB)、自发性细菌性腹膜炎(Spontaneous bacterial peritonitis，SBP)、肝性脑病(Hepatic encephalopathy，HE)等，部分患者肝硬化可进展为原发性肝癌(Hepatic cell carcinoma，HCC)，从而危及患者生命，因此及时掌握肝硬化的病因及临床特点对于肝硬化的预防及诊治有重大意义。本文通过回顾性分析太原市第三人民医院于2016—2018年收治的肝硬化患者的临床资料，统计不同病因肝硬化在太原地区的分布情况并对比不同病因肝硬化患者的临床特点，旨在为该地区肝硬化的构成情况提供流行病学数据、为临床诊治肝硬化提供可靠的依据及指导意见。

资料与方法

一、病例选择

本资料选自太原市第三人民医院2016年1月至2018年1月收治的首次确诊为肝硬化的患者457例，对患者的年龄、病因、肝功能生化特点等情况进行回顾性整理和分析。

二、诊断标准

(1)肝硬化诊断标准：有门脉高压和肝功能减退表现，影像学检查提示肝硬化。当临床表现证据不充分或影像学特征不明确时，肝组织活检若见假小叶形成可诊断[1]。(2)乙型病毒性肝炎诊断标准：《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[2]。(3)丙型病毒性肝炎诊断标准：《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[3]。(4)酒精性肝病诊断标准：《酒精性肝病诊疗指南》[4]。(5)自身免疫性肝病诊断标准：2015年自身免疫性肝炎诊断和治疗共识[5]，原发性胆汁性胆管炎诊断参考2009年欧洲肝病学会的诊断指南[6]。(7)隐源性肝硬化：具有肝硬化的症状及体征，符合肝硬化诊断标准，排除病毒感染、酒精等原因导致，未能找到确切病因的肝硬化。

三、检测方法与试剂

应用酶联免疫吸附实验(ELISA)或化学发光法检测病毒的抗原、抗体等。采用全自动生化检测仪及全自动凝血仪进行血生化指标和凝血检测。所有患者均行腹部B超检查。

四、统计学分析

结 果

一、肝硬化病因构成

本研究从全院各个科室进行病例筛选，最终有457例患者纳入研究，其中乙肝肝硬化302例(66.08%)；丙肝肝硬化66例(14.44%)；隐源性肝硬化44例(9.63%)；自身免疫性肝硬化27例(5.91%)，其中包括23例原发性胆汁性胆管炎及4例自身免疫性肝炎；酒精性肝硬化18例(3.94%)。可以看出2016～2018年太原地区肝硬化主要病因是乙肝病毒感染，其次是丙肝病毒感染，由此可见肝炎病毒的感染是该地区肝硬化主要病因。(表1)

二、肝硬化患者的一般情况

患者年龄范围在35～73岁，平均年龄51.1±16.3岁，绝大多数患者年龄处于40～61岁之间，占78.99%。其中乙肝肝硬化在各个年龄阶段均有发病，主要发病年龄集中在40～59岁之间；丙肝肝硬化患者发病年龄集中在50岁以上；隐源性肝硬化和自免性肝硬化患者发病年龄主要是60岁以上，酒精性肝硬化患者发病年龄集中在50～59岁之间。其中乙肝肝硬患者年龄明显低于其他组，发病人群呈年轻化。乙肝肝硬化(57.3%)患者和丙肝肝硬化(68.2%)患者有明确暴露史，自身免疫性肝硬化患者女性(85.2%)明显高于男性(14.8%)，酒精性肝硬化患者男性(88.9%)明显多于女性(11.1%)。酒精性肝硬化发病人群大多居住在城市(72.2%)，且有80%以上患者有吸烟史，在工人群体中发病率较高。(表1)

表1 不同病因肝硬化患者的一般资料

三、各种病因肝硬化生化特点的比较

本研究中肝硬化的主要病因分别为乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病和隐源性肝病。对不同病因肝硬化的患者的首次化验结果包括白细胞计数(white blood cells counts，WBC)、血浆凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、血小板(platelet counts，PLT)、凝血酶原时间活动度(prothrombin time activity，PTA)、国际标准化比值(international normalized ratio，INR)、天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、血清碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、血清白蛋白(albumin，Alb)、谷氨酰基转移酶(gamma-glutamyl transpeptidase，GGT)等指标进行统计分析。这五组患者的WBC，PLT，Alb，AST/ALT无明显差异(P>0.05)，但PT，PTA，INR，ALP和GGT(P<0.05)有明显差异。酒精性肝硬化患者的AST/ALT、GGT较高；自身免疫性肝硬化、隐源性肝硬化的ALP明显高于其他组。(表3)

讨 论

肝硬化的病因较为复杂，且各地区病因构成的流行率也有所不同。欧美地区肝硬化首要病因是酒精中毒[7]，而我国大部分地区的主要病因为病毒性肝炎，其中又以乙型肝炎最为多见。本研究结果显示目前太原地区肝硬化的主要病因是肝炎病毒感染，其中乙肝肝硬化以66.08%的占比居首位，远高于其他病因组，这个比例也略高于同地区1994年至2004年乙肝肝硬化占比(61.17%)[8]。本研究中乙肝肝硬化患者大部分(35.8%)来自于农村，可能的原因是患者缺乏相关医学常识未能及时发现疾病的早期症状，另外就医难及经济因素也与未能早期进行肝炎的治疗干预有关。建议基层单位除加强预防接种管理外，还应加强对基层医务人员关于《慢性乙型肝炎防治指南》相关知识的培训，并做好相关的科普工作，使被感染人群能早发现并进行及时有效的治疗。慢性丙型肝炎在全球范围的感染率为3%[9-10]，是肝硬化的主要原因之一，发生率5%～15%[11]，本研究中丙肝肝硬化占比14.44%，是太原地区肝硬化的次要病因，其中68.2%丙肝肝硬化患者有明确暴露史。本研究中53%丙肝肝硬化患者来自于农村，建议考虑将丙肝抗体列为乡镇医院常规体检项目，或进行高危人群筛查，尽早发现HCV感染者并切断传播途径，以降低人群感染率。

表2 不同肝硬化患者的实验室检查指标比较

本研究中隐源性肝硬化的患者占总样本的9.63%，这个比例高于国内前几年报道的<5%[12]，应引起太原地区医务工作者的重视。同时本研究显示隐源性肝硬化患者年龄大于60岁者居多，提示隐源性肝硬化是老年人的常见肝硬化类型。究其原因，可能为老年患者易对既往病史回顾不清，其次也符合NAFLD/NASH是隐源性肝硬化重要病因这一学说。此外，本研究中自身免疫性肝硬化27例，占比为5.91%，其中包括23例PBC及4例AIH。自身免疫性肝硬化在我国发病率不断上升，这与可能与临床对自身免疫性肝病的认识及诊断水平不断提高有关。但有一部分自身免疫性肝病患者首诊时无明显症状，常为体检时发现肝脏酶学异常，尤其是ALP和GGT升高，需进一步筛查ANA、AMA等血清免疫指标以确诊[13]。2004年一项调查显示在我国部分省份酒精性肝硬化占比从1999年的10.8%上升到2003年的24.0%[14]，而且酒精性肝病是目前我国最主要的慢性肝病之一[15]。本研究中酒精性肝硬化占比3.94%，患者男性居多。对临床指标分析显示酒精性肝硬化的AST/ALT和GGT均明显升高。值得注意的是本研究结果显示酒精性肝硬化40岁以下的患者比例比其他组均高，应引起关注。戒酒是酒精性肝病防治的关键措施，膳食上应给予高热量、高蛋白、低脂饮食，并及时补充维生素，这样可以有效避免营养不良的发生，但同时也要警惕发生戒酒综合征[16]。需根据患者病情采取个体化治疗，是否需要药物干预、用哪些药物干预。

综上所述，乙型肝炎、丙型肝炎仍是太原地区肝硬化的主要病因，而隐源性肝硬化、自身免疫性肝硬化的上升趋势以及酒精性肝硬化的低龄化趋势应得到更多的关注。