放射性皮炎预防及管理临床实践指南的质量评价与内容分析

陈紫红，钟 强,陈永红

梧州市红十字会医院，广西543002

放射性皮炎是肿瘤放疗病人最常见的并发症之一，也是肿瘤治疗及护理中的难题。据报道，放射性皮炎的发生率高达95%，症状包括红斑、干性脱屑和湿性脱屑[1]。最常见于乳腺癌、头颈癌、肛门癌和外阴癌病人，早期皮肤反应发生在放疗开始后2～4周内[2]，不但影响病人美观，降低其生活质量，严重者还会造成放疗中断、延长治疗时间，最终影响病人的治疗结果和总体生存质量[3]。目前还没有广泛接受的标准化皮肤护理规程，同一机构或部门的从业人员之间也存在着差异。肿瘤科护士进行研究和开发证据对预防和管理放射性皮炎起着至关重要的作用。临床实践指南是目前实施护理干预的指导性文件，通过提出具体推荐意见以指导护理工作[4]。本研究旨在对当前放射性皮炎的预防和管理指南进行评价，并汇总分析各指南的推荐意见，以期为临床放射性皮炎的预防及管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①国内外公开发表的中英文指南，包括循证指南、基于专家共识的指南及建议；②指南中包含放射性皮炎预防或管理的相关内容；③对于已修订或更新的指南，纳入最新版。排除标准：①针对指南撰写的综述、述评、指南的翻译版；②信息不全的指南，仅有名称、简介、目录、摘要等；③准则性文件。

1.2 检索策略

计算机检索指南相关网站、专业学会网站以及电子文献数据库，检索时间为各数据库建库至2019年12月31日。英文检索词为“radiodermatitis/radiothermitis/radiation dermatitis/radio-active dermatitis/radiation-induced skin toxicity/radiation injury”“guideline/consensus/recommendation”，检索指南相关网站、外文数据库和专业学会网站，包括美国国立指南库(the National Guideline Clearinghouse，NGC)、苏格兰校际指南网络(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、安大略省注册护士协会、美国肿瘤护士协会(Oncology Nursing Society,ONS)、the Cochrane Library、OVID、PubMed、EMbase、Web of Science。中文检索词为“放射性皮炎/放射性皮肤损伤”“指南/指引/共识/推荐”，均采用主题词和自由词结合进行检索，检索了中国知网、万方、维普数据库、医脉通。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者按照文献纳入与排除标准独立完成文献的筛选、资料的提取，如遇分歧，由研究小组裁决。提取资料包括指南名称、发布国家、机构、年份、适用人群、证据质量评价和推荐强度、是否为循证指南、放射性皮炎预防与管理推荐条目等。

1.4 指南质量评价标准

应用临床指南研究与评价工具Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research EvaluationⅡ，AGREE Ⅱ)进行循证指南的方法学质量评价，该工具共包括6个领域、23个条目、2个指南整体评价条目，每个条目按1～7分进行评价，1分为很不同意，7分为很同意。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准(2017)对基于专家共识的指南进行评价，专家共识评价标准共6个条目，每个条目按“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评定。

1.5 统计学方法

本研究由3名评价员独立评价。正式评价前3名评价员均接受了系统规范的循证培训，并分别对国内外指南进行预评价，测试组内相关系数(infraclass correlation coefficient，ICC)。采用Excel、SPSS 23.0软件进行ICC及95%置信区间(CI)的统计分析。对3名评价员评价结果的一致性进行检验，ICC值为0～1，ICC<0.40，一致性较差；0.40≤ICC≤0.75，一致性一般；ICC>0.75,一致性较高。当来源不同的证据结论相同时，进行证据合并；当证据结论冲突时，本研究遵循循证证据优先、高质量证据优先、国内指南优先原则。

2 结果

2.1 文献检索结果和纳入指南的基本特征

共检索到235篇文献，经逐步筛选最终纳入7篇研究[5-11]，发布时间为2006年—2017年，其中4篇[5，9-11]为循证指南，3篇[6-8]为基于专家共识的指南，适应人群均是接受放射治疗的病人。其中6篇指南均明确给出放射性皮炎各环节的防治原则。7篇指南中只有2篇指南明确描述了证据分级和推荐强度。文献检索流程图见图1。纳入指南的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入指南的基本特征

2.2 指南质量评价结果

2.2.1 循证指南的质量评价结果

4篇[5，9-11]循证指南总体质量较高，其中2篇[9，11]指南6个领域标准化得分均在60%以上，为A级推荐。纳入循证指南的质量评价各领域得分情况及指南总体质量评价结果见表2。

表2 纳入循证指南的方法学质量评价结果

2.2.2 循证指南的ICC一致性检验

4篇[5，9-11]循证指南的ICC均>0.75，一致性较好。3名评价员对循证指南的ICC一致性检验结果见表3。

表3 纳入循证指南质量评价的ICC一致性检验结果

2.2.3 基于专家共识的指南质量评价结果

3名评价员对3篇[6-8]基于专家共识的指南各条目的评价结果均为“纳入”，详见表4。

表4 纳入基于专家共识的指南的方法学质量评价结果

2.3 纳入指南推荐内容汇总

本研究采用2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统进行证据分级(强度由强到弱分为5级)，并根据证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性确定相应的推荐级别(A为强推荐，B为弱推荐)，证据提取和整合结果见表5。

表5 放射性皮炎预防和管理临床实践指南推荐内容汇总

(续表)

3 讨论

3.1 缺乏本土化的指南，纳入的循证指南整体质量较高，但部分领域仍有待提高

临床实践指南根据制作方法主要分为基于专家共识和基于循证医学证据两类[12]。本研究纳入的指南中仅有4篇[5,9-11]是循证指南，另外3篇[6-8]为基于专家共识的指南。纳入的4篇循证指南中，2篇循证指南[9，11]的总体质量评价为A级，2篇为B级，整体质量较高。AGREE Ⅱ的6个领域中得分最高的是“范围和目的”和“清晰性”，“应用性”得分最低。Jin等[13]对国内护理领域42篇指南进行了评价，与本研究结果相似。在应用性领域，有2篇指南[9,11]标准化得分在60%以上，指南应提供监督和(或)审计的标准，以利于推荐建议的持续使用。此外，7篇指南全部为外文指南，缺乏适合我国国情的放射性皮炎指南。所以指南在应用时应考虑可能的促进和阻碍因素。纳入的3篇基于专家共识的指南总体评价结果均为“纳入”，整体质量较高。各指南均没有清楚提到所提出的观点是否存在争议或是否得到广泛支持。因此，3篇专家共识在该条目中均评为不清楚。与谭然等[14]对4篇关于用药错误预防及管理专家共识的评价结果相似，提示制定指南的时候应参照该领域其他学者的研究，并就支持或反对的内容进行充分探讨。

3.2 纳入指南涵盖了放射性皮炎预防和管理的多个维度和不同环节

没有单一的干预措施可以降低放射性皮炎的发生风险。因此，减少或降低放射性皮炎的发生必须针对各个方面。4篇指南[6,8,10-11]强调了应该在同一部门内使用统一的皮肤评估工具，并强调应在放疗前进行基线评估、放疗过程中动态评估，并应定期调查临床医生、放疗技师和放疗科护士之间评估的一致性，以保持评估结果的准确性。多篇指南[5-7,10-11]提出明确一致的推荐意见，且在临床广泛应用。如放射性皮炎的一般皮肤护理措施，穿宽松棉质T恤，保持照射野皮肤清洁、干燥。用肥皂和水轻轻洗净皮肤并轻轻拍干，不要擦拭皮肤等。2篇指南[10-11]推荐对病人进行放疗前培训和教育对预防放射性皮炎的发生有积极作用，包括戒烟、提供营养建议、告知病人影响放射性皮炎发生的相关内外因素等。六年级阅读水平的表格式材料是健康教育的首选材料，并且应该细化到病人可购买的牌子等，以增进病人的可执行性。同时强调应记录病人的可接受性、依从性和满意度[8,11]。磺胺嘧啶银和金盏花可以减轻放射性皮炎的严重程度[5-6]，考虑到芦荟可能引起病人过敏故不建议使用[10]。局部使用类固醇可以减轻病人烧灼和瘙痒等不适。6篇指南中只有2篇[6-7]指南提示应关注由放射性皮炎引起的疼痛。当皮肤发生破损时，建议使用适当的敷料(如阴离子敷料)可以促进伤口愈合和控制感染，并使用非黏性/低黏性敷料增进病人的舒适感[5-6,11]，必要时暂停放疗、请伤口专科护士换药处理[6-7,9]。怀疑感染时可使用抗生素，如果发热和(或)出现败血症，应进行血培养[6-9]。

3.3 临床与指南不一致情况

部分指南推荐的意见和临床中实际执行的情况不一致，如：使用保湿剂/抗菌保湿剂预防放射性皮炎的发生。一般情况下临床医生不主张局部使用任何形式的物质，以免影响放疗射线的照射效果。但部分学者还是使用了皮肤保护剂，并认为其能使病人获益，改善病人放射性皮炎的程度，改善病人的生活质量[15-21]。鉴于目前的皮肤反应评估工具比较主观，欠缺客观的评定指标，不同的人对同样的病例可能会得出不同的判断结果，从而影响了放射性皮炎的早期识别和早期介入干预。日本学者Sadamoto等[22]对4名肿瘤放射学家和2名肿瘤放疗科专科护士进行了调查，让6名专家使用美国国家癌症研究所常见不良反应事件评价标准(NCI-CTCAE)4.03对100张放射性皮炎照片进行评级，有5名成员给出相同评分的照片有32张，其中3名参与者(2名放射肿瘤科医生和1名护士)倾向于低估放射性皮炎，而其余3名参与者(2名放射肿瘤学家和1名护士)倾向于高估放射性皮炎。2张照片(2%)得到了6位专家的3种评分结果。因此，临床上亟须更具有说服力的、客观的皮肤反应评价工具，以后的研究可以向这方向扩展，为临床提供证据支持。

4 小结

目前，国外已发表多部有关放射性皮炎的相关指南，内容涉及一般肿瘤放疗病人放射性皮炎管理、放疗加表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂治疗病人放射性皮炎管理、放疗加西妥昔单抗治疗病人放射性皮炎的处理等，各指南均提出了专门针对放射性皮炎预防及管理的推荐建议，总体质量较高，涵盖了预防和管理的多个维度和不同环节，为进一步规范放射性皮炎的护理提供依据。但纳入的指南均为国外指南，缺乏本土化指南，证据转化过程中尚需充分考虑可行性和适应性。我国是世界上癌症发病和死亡人数最多的国家[23],放疗是恶性肿瘤最重要的治疗手段之一,放射性皮炎是放疗最常见的并发症，规范化预防和管理是临床亟须解决的问题。因此，临床亟须本土化临床实践指南。