基于CT三维重建图像分析肩胛骨冈盂切迹的形态学分型特征

谢东波，顾兴科，陈永洪，张玉科，张鹏翼，莫玉富

(宜宾市中西医结合医院，四川 宜宾 644100)

肩胛上神经卡压综合征是指肩胛上神经受到卡压引起的以肩部疼痛、冈上肌或冈下肌萎缩为主要临床表现的一系列综合征[1]。囊肿压迫、创伤、肩胛骨骨折等是导致肩胛上神经卡压的主要因素[2]。肩胛骨的冈盂切迹位于肩峰内下方、肩峰根部与关节盂之间，肩胛上神经在冈盂切迹处形成肩胛上神经转折角[3-4]。相关研究结果表明，冈盂切迹的形态学特征与肩胛上神经卡压综合征存在一定的关系[5-6]。本研究分析了冈盂切迹的形态学分型特征，以期为临床诊断和治疗肩胛上神经卡压综合征提供参考。

1 临床资料

纳入460例在宜宾市中西医结合医院接受胸部或肩部CT检查患者的病例资料。男234例，女226例。年龄20～60岁，中位数38岁。左侧肩胛骨196例，右侧肩胛骨264例。均不合并先天性肩胛骨畸形、肩胛骨骨折，且排除有肩部手术史患者。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

2 方 法

2.1 冈盂切迹形态学数据测量方法将CT扫描数据传输至西门子影像存储与传输系统(picture archiving and communication system，PACS)中进行肩胛骨三维重建，在单侧肩胛骨三维重建图上分别标记冈盂切迹最低点为a点、肩胛切迹最低点为b点、肩胛上角为c点、肩胛下角为d点、盂上结节为e点、盂下结节为f点、关节盂中央为g点、肩胛冈长轴与肩胛骨内侧缘交汇点为h点，采用PACS中测量工具测量线段ab(冈盂切迹至肩胛切迹的距离)、ac(冈盂切迹至肩胛上角的距离)、ad(冈盂切迹至肩胛下角的距离)、ae(冈盂切迹至盂上结节的距离)、af(冈盂切迹至盂下结节的距离)、ag(冈盂切迹至关节盂中央的距离)的长度[图1(1)、图1(2)]；测量冈盂切迹最宽处的距离S2(冈盂切迹的宽度)、冈盂切迹顶点至冈盂切迹最宽处的距离S1(冈盂切迹的深度)[图1(3)]；测量以冈盂切迹顶点为顶点、以肩胛骨横轴和肩胛冈长轴为边所构成的角α[图1(4)]。

a点为冈盂切迹最低点;b点为肩胛切迹最低点;c点为肩胛上角;d点为肩胛下角;e点为盂上结节;f点为盂下结节;g点为关节盂中央;h点为肩胛冈长轴与肩胛骨内侧缘交点；ab为冈盂切迹至肩胛切迹的距离;ac为冈盂切迹至肩胛上角的距离;ad为冈盂切迹至肩胛下角的距离;ae为冈盂切迹至盂上结节的距离;af为冈盂切迹至盂下结节的距离;ag为冈盂切迹至关节盂中央的距离;S1为冈盂切迹的深度;S2为冈盂切迹的宽度；α角为以冈盂切迹顶点为顶点、以肩胛骨横轴和肩胛冈长轴为边所构成的角。图1 冈盂切迹形态学数据测量示意图

2.2 分组方法由2名影像专业副主任医师观察冈盂切迹，按照冈盂切迹的形态将患者分为3组，其肩胛骨分别为L形、大U形和小U形。冈盂切迹底部平直、无明显弧度为L形；冈盂切迹底部有明显弧度且冈盂切迹深度和宽度均≥1.3 cm为大U形；冈盂切迹底部有明显弧度且冈盂切迹深度或宽度<1.3 cm 为小U形。

2.3 数据统计方法采用SPSS20.0统计软件对所得数据进行统计学分析。3组患者冈盂切迹至肩胛切迹、肩胛上角、肩胛下角、盂上结节、盂下结节、关节盂中央的距离及冈盂切迹的深度、宽度、α角的组间比较均采用单因素方差分析，组间两两比较均采用q检验。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果L形冈盂切迹134例(L形组)、大U形103例(大U形组)、小U形223例(小U形组)。冈盂切迹形态学分型示意图见图2。

图2 冈盂切迹形态学分型示意图

3.2 冈盂切迹形态学数据分析结果3组患者冈盂切迹至肩胛切迹、盂上结节、盂下结节的距离及冈盂切迹的深度、宽度比较，组间差异均有统计学意义；小U形组冈盂切迹至肩胛切迹、盂上结节、盂下结节的距离及冈盂切迹的深度、宽度均小于L形组和大U形组(冈盂切迹至肩胛切迹的距离：q=1.928，P=0.029；q=2.018，P=0.030；冈盂切迹至盂上结节的距离：q=12.012，P=0.001；q=9.253，P=0.001；冈盂切迹至盂下结节的距离：q=9.267，P=0.001；q=5.267，P=0.001；冈盂切迹的深度：q=3.191，P=0.001；q=4.353，P=0.001；冈盂切迹的宽度：q=2.803，P=0.003；q=3.656，P=0.003)；L形组冈盂切迹至肩胛切迹、盂上结节、盂下结节的距离及冈盂切迹的深度、宽度与大U形组比较，差异无统计学意义(q=2.803，P=0.146；q=3.128，P=0.149；q=3.412，P=0.111；q=8.453，P=1.646；q=3.780，P=0.852)。3组患者冈盂切迹至肩胛上角、肩胛下角、关节盂中央的距离及α角比较，组间差异均无统计学意义。见表1。

表1 不同分型冈盂切迹的形态学指标

4 讨 论

上肢剧烈运动时，由于肩关节剧烈活动，肩胛上神经易与冈盂切迹边缘接触并发生摩擦，长期持续性上肢运动易导致肩胛上神经卡压[7-8]。相关研究表明，排球运动员由于长期的持续性上肢剧烈运动，肩胛上神经卡压的发生率高达12%～33%[9]。Aiello等[5]于1982年首次报道了由冈盂韧带引起的肩胛上神经在冈盂切迹卡压的病例。朱盛修[10]于1992年首次报道了国内的3例与冈盂切迹相关的肩胛上神经卡压综合征病例。冈盂切迹的形态学分型特征与肩胛上神经卡压之间存在一定的关联。Moriggl[6]根据冈盂切迹的形态学数据，将其分为4种类型。我们测量了460例患者单侧肩胛骨冈盂切迹的形态学数据，根据冈盂切迹的形态和大小将其分为L形、大U形及小U形3种类型。L形冈盂切迹的宽度和深度与大U形冈盂切迹相比，差异无统计学意义，但此类型的冈盂切迹呈“L”形转折，肩胛上神经在经过转折处时易发生卡压；大U形冈盂切迹呈圆弧形，且宽度、深度均较大，肩胛上神经发生神经卡压的风险较低；小U形冈盂切迹宽度、深度均较小，肩胛上神经易与冈盂切迹边缘发生摩擦，导致神经水肿，进而发生神经卡压。

随着MRI技术的发展，采用MRI诊断肩胛上神经卡压综合征，能够较好地确定神经卡压的位置和损伤情况。刘世同等[11]研究发现，在MRI矢状位可见肩胛冈与肩胛骨体连接处、关节盂稍内侧呈“Y”形低信号影，即为冈盂切迹，继而可见受压迫的肩胛上神经。此外，对于小U形冈盂切迹，其到盂上结节、盂下结节的距离均较小，可以关节盂结节为标志寻找受压迫的肩胛上神经。对于与冈盂切迹相关的肩胛上神经卡压综合征，发病初期可选择非手术治疗，但如果非手术治疗不能显著改善临床症状，则需选择手术进行神经卡压松解。传统开放性手术常需大面积剥离软组织，易形成瘢痕组织造成二次神经卡压，且术后恢复较慢[12-13]。随着关节镜技术的发展，关节镜下微创手术成为治疗与冈盂切迹相关的肩胛上神经卡压综合征的主要方法。该方法在关节镜下将肩关节后上方关节囊沿盂唇外缘分离，显露并切开关节囊，即可小心分离肩胛上神经血管束，松解肩胛上神经[14-15]。Lafosse等[16]采用关节镜下神经松解减压术治疗肩胛上神经卡压综合征，疗效良好。对于神经卡压部位不同的肩胛上神经卡压综合征，需采用不同的关节镜入路，而冈盂切迹的分型对关节镜入路及手术方法的选取具有一定的指导作用[17]。小U形冈盂切迹至盂上结节、盂下结节的距离均小于L形、大U形，提示其位置相对较浅。因此，在关节镜下行神经卡压松解术时，选择合适的手术入路可轻松抵达手术部位，更有利于术者操作[18-19]。肩胛上神经顺次经过肩胛上切迹和冈盂切迹，肩胛上神经在肩胛切迹处发生卡压易导致其在冈盂切迹处发生卡压[20]。因此，冈盂切迹至肩胛切迹的距离是冈盂切迹处发生神经卡压的潜在影响因素之一。对于肩胛上神经卡压综合征，临床上应及时治疗，避免由一处卡压发展为多处卡压，导致病情复杂，增加治疗难度。

本研究结果表明，与L形和大U形冈盂切迹相比，小U形冈盂切迹至肩胛切迹、盂上结节、盂下结节的距离及小U形冈盂切迹的深度、宽度均小。在临床诊断和治疗与冈盂切迹有关的肩胛上神经卡压综合征时，明确冈盂切迹的形态分型具有重要的临床指导意义。