低温等离子技术辅助鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎伴鼻息肉的临床研究

钱 越，戴 复，柳 娴，王 粟，金 玲

1.上海市嘉定区安亭医院耳鼻咽喉科头颈外科，上海 201805

2.同济大学附属同济医院耳鼻咽喉头颈外科，上海 200065

慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病，病程超过12 周，是耳鼻咽喉头颈外科临床常见慢性炎症性疾病，中国人群CRS 总体患病率为8%。而伴有鼻息肉的CRS，即慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉（chronic sinusitis with nasal polyps，CRSwNP）的临床症状重，药物和手术治疗效果差，易复发，是鼻科临床常见难治性疾病［1］。功能性内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery，FESS）是CRS最经典的手术方法，也是首选手术方法［2］。近年来低温等离子技术因具备低温下操作、微创、精准、出血少以及痛苦少的优势，在耳鼻咽喉科的广泛应用，多用于扁桃体及腺样体，而用于鼻内镜的下的鼻窦炎手术相对较少。本研究观察低温等离子射频消融技术辅助鼻内镜手术治疗CRSwNP的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

筛选2018年1月—2021年6月间，按随机数字表，选取符合入组标准的上海市嘉定区安亭医院耳鼻咽喉科入院的手术患者，试验组（低温等离子辅助鼻内镜手术组）48例，对照组（传统FESS 手术组）44例。入组标准：（1）18～70岁，男女不限；（2）所有CRSwNP 患者符合慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）；（3）病程超过12周。同时排除其他疾病如血液病、阿司匹林不耐受、囊性纤维病、原发性纤毛不动综合征（如原发性纤毛运动障碍，杨氏综合征）、免疫缺陷等。两组患者术后均随访1年。本研究经过院伦理委员会批准，所有入组的患者，均签署知情同意书。

1.2 评价指标

1.2.1 视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）

对所有患者术前及术后采用VAS评分，根据症状严重程度分为轻度（0～3分）、中度（>3～7分）、重度（>7～10分）。

1.2.2 鼻腔鼻窦结局测试-20（SNOT-20）

对所有患者术前及术后采用SNOT-20评分，以所有条目得分总和作为严重程度得分，将20个条目分为4个维度，其中评分等级条目分别对应0=无，1=轻度，2=中度，3=重度。

1.2.3 鼻窦Lund-Mackay评分

同时根据鼻窦CT 进行Lund-Mackay评分法进行鼻窦状况评估，评分标准如下。（1）鼻窦：0=无异常，1=部分浑浊，2=全部浑浊；（2）窦口鼻道复合体：0=无阻塞，2=阻塞；（3）每侧0～12分，总分0～24分。术前典型病例见图1A-D（试验组），图2A-D（对照组）。

1.2.4 Lund-Kennedy评分

进行鼻内镜检查，用Lund-Kennedy评分法做鼻内镜检查量化评估［3］，评分标准。（1）息肉：0=无息肉，1=息肉仅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；（2）水肿：0=无，1=轻度，2=严重；（3）鼻漏：0=无，1=清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、脓性鼻漏；（4）瘢痕：0=无，1=轻度，2=重（仅用于手术疗效评定）；（5）结痂：0=无，1=轻，2=重（仅用于手术疗效评定）；（6）每侧0～10，总分0～20。术前典型病例见图1E-H（试验组），图2E-H（对照组）。

1.2.5 术中出血量

术后由收集负压吸引的血液及冲洗液的混合液，减去冲洗液体量得出出血量，以毫升为单位计。

1.3 手术方法

两组手术均由同一组医师，在全麻鼻内镜下，按照Messerklinger术式［4］，由前向后，依次切除钩突、开放前后组筛窦、上颌窦、额窦，视情况开放蝶窦，对于伴有鼻中隔偏曲者同时内镜下予以矫正。区别在于试验组辅助使用邦士等离子射频手术系统（8872刀头，能量选择切割消融7档，止血4档），术中消融切除息肉样变的中上鼻甲，鼻息肉以及下鼻甲，筛窦上颌窦等窦腔病变黏膜的消融；对照组使用动力系统将病变组织刨削切除（见图1 I—L及图2 I—L分别为试验组及对照组术后鼻内镜检查）。

图1 试验组术前副鼻窦CT（A—D），术前鼻内镜检查（E—H），术后2天鼻内镜检查（I—L）Fig.1 Preoperative paranasal sinus CT（A-D），preoperative nasal endoscopy（E-H），and nasal endoscopy 2 days after surgery（I-L）of the experimental group

图2 对照组副鼻窦CT（A—D），术前鼻内镜检查（E—H），术后2 d鼻内镜检查（I—L）Fig.2 CT（A-D）of paranasal sinus，preoperative nasal endoscopy（E-H），and nasal endoscopy 2 days after surgery（I-L）of the control group

1.4 围手术期治疗

术前、术后均行2周的围手术期治疗，予以鼻内糖皮质激素喷鼻100 μg，2次/d，口服糖皮质激素（泼尼松15～30 mg/d 晨起顿服），十四元环大环内酯类药物（250 mg/d）。

1.5 术后随访

术后1个月内每隔2周复诊随访1次，行鼻内镜检查处理（典型病例见图1I—L 及图2I—L），术后3个月复查鼻窦CT 检查1 次，3个月后每月随访1 次，每次行VAS评分及鼻内镜检查，共随访1年。术后1个月鼻内镜检查试验组见少量痂皮及术腔囊泡增生，对照组见术腔轻微水肿，术后3个月两组术腔均完成上皮化，见图3—图4。

图3 试验组术后1月鼻内镜检查（M—P），术后3个月鼻内镜检查（Q—T）Fig.3 Nasal endoscopy 1 month after surgery（M-P）and 3 months after surgery（Q-T）of the experimental group

图4 对照组1月鼻内镜检查（M—P），术后3个月鼻内镜检查（Q—T）Fig.4 Nasal endoscopy 1 month after surgery（M-P）and 3 months after surgery（Q-T）of the control group

1.6 治疗效果评定

（1）病情完全控制：症状完全消失；（2）病情部分控制：症状明显改善但未完全消退。（3）病情未控制：症状无改善或无明显改善［5］。

1.7 统计学分析

使用SPSS 24.0 统计学软件对数据进行分析。统计两组患者术前后VAS评分以及Lund-Mackay鼻窦病变评分、Lund-Kennedy 总评分、SONT-20评分以及术中出血量、术后病情控制的差异。所有结果以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组一般情况比较，性别与年龄P>0.05，差异无明显统计学意义，具可比性。见表1。

表1 一般情况比较Tab.1 Comparison of general information between two groups

2.2 两组VAS评分比较

两组患者术前VAS评分比较差异无统计学意义（P=0.216>0.05）。术后3个月两组患者VAS评分比较，试验组评分低于对照组（P<0.05），两组患者术后6个月、术后1年的评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分（±s）Tab.2 VAS scores of the two groups before and after treatment（±s）

表2 两组患者治疗前后VAS评分（±s）Tab.2 VAS scores of the two groups before and after treatment（±s）

组别对照组试验组t值P值例数44 48术前7.45±1.143 7.04±1.301 1.139 0.261术后3个月1.77±0.528 0.54±0.509 0.239<0.001术后6个月0.36±0.658 0.17±0.381 1.228 0.228术后1年0.23±0.528 0.04±0.204 1.545 0.134

2.3 两组治疗前后鼻内镜检查Lund-Kennedy评分比较

两组患者术前、术后3个月评分比较差异无统计学意义（P>0.05），术后6个月、术后1年，试验组评分低于对照组评分，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3.

表3 两组患者治疗前后Lund-Kennedy评分Tab.3 Lund-Kennedy scores of the two groups before and after treatment

2.4 两组患者治疗前后Lund-Mackay评分比较

两组患者术前及术后3个月的鼻窦CT 检查的Lund-Mackay评分比较，P>0.05 差异均无统计学意义。见表4。

表4 两组患者治疗前后Lund-Mackay评分Tab.4 Lund-Mackay scores of the two groups before and after treatment

2.5 两组术中出血量的比较

两组术中出血量经非参数检验，试验组低于对照组，差异具有统计计学意义（P=0.002<0.01）。见表5。

表5 两组患者术中出血量比较Tab.5 Comparison of intraoperative blood loss between the two groups

2.6 两组患者鼻腔鼻窦结局

测试量表（SNOT-20）显示两组患者术前术后（3个月）测试评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。SNOT-20评分术后3个月，试验组优于对照组，有统计学意义（P<0.05）。见表6。

表6 鼻腔鼻窦结局测试（SNOT-20）评分Tab.6 Sino-nasal outcome test（SNOT-20）

2.7 两组术后预后情况比较

患者试验组术后病情完全控制、部分控制、未控制的比例分别为33.3%、47.9%、18.75%，对照组上述比例分别为18.2%、45.4%、36.4%，试验组病情控制较对照组好（P=0.031），见图5。

图5 两组患者病情控制情况比较Fig.5 Comparison of disease control between the two groups

3 讨论

本研究结果从VAS评分来看，术后3个月VAS评分试验组比对照组低，差异具有统计学意义，而术后6个月、1年的评分，两组差异无统计学意义。鼻腔鼻窦结局测量表（SNOT-20）评分提示两组在术前及术后1年相当，术后3个月试验组优于对照组，说明低温等离子辅助鼻内镜的手术较传统FESS 手术的术后近期痛苦小，考虑缘于低温等离子凝血模式组织表面温度在40～70℃，切割消融模式组织表面温度50～55℃，可有效避免不可逆组织损伤，并且术中出血较少，手术时间短，术后鼻腔填塞物少，术后鼻腔畅通，更容易被患者接受。而据术后6个月及术后1年的比较来看，远期患者主观症状的改善与传统FESS相当。

鼻内镜Lund-Kennedy评分结果提示术后6个月、1年的评分试验组优于对照组（P<0.05），说明试验组术后远期客观改善效果优于对照组。两组患者术后3个月的鼻窦CT 检查Lund-Mackay评分比较差异无统计学意义（P>0.05），说明两种方式的手术后近期影像学改变的客观效果差异不大，也说明试验组能够达到传统手术的目的。对于SNOT-20评分与Lund-Kennedy评分、Lund-Mackay评分结果不一致，考虑试验组相较对照组术后鼻腔出血少，鼻腔通畅，结痂快速，脱痂相对较慢，患者主观感受与客观检查评分出现分歧。

本研究结果还发现试验组术中出血量少于传统手术组。这正是体现出了等离子射频技术的优势：（1）术中出血少，鼻内镜手术中影响手术的最主要因素就是术中出血，鼻腔血供丰富，特别是CRSwNP 患者多伴随有不同程度的黏膜息肉样变、骨质增生、骨炎等，或并有内科基础疾病如高血压等术中易出血，低温等离子在消融组织的周围仍有0.5 cm 左右的作用效应［6］，可以快速消融、止血、吸引；（2）刀头使用方便，前端可较大范围内弯曲，便于精确操作，同时可做剥离子使用；（3）低温，低温等离子刀头所有操作温度低于70℃，有效减少组织损伤；（4）术后鼻腔填塞少，拔除填塞物时出血少。张庆峰等［7］、李士坤［8］及李玉谨等［9］的研究显示低温等离子辅助鼻内镜手术，术中出血量、术后鼻腔渗血、治疗效果等指标均优于传统FESS术。

本研究采用等离子技术辅助鼻内镜手术治疗CRSwNP，取得了较好的效果，期间还有些运用的体会：（1）术中所有操作需在内镜直视下，使用刀头侧缘沿病变边界切割消融，边消融切割，边剥离，边止血，可达到完整切除鼻息肉；（2）注意保护鼻腔鼻窦重要组织、血管、器官等避免误损伤，比如：纸样板、额隐窝、筛板、鼻泪管、鼻中隔嗅区黏膜、筛前、筛后动脉等；（3）注意保护正常鼻黏膜，特别是上颌窦自然口后壁、中鼻甲腋、鼻中隔嗅区等黏膜，切忌损伤骨膜，防止纤维化过多，导致术后炎性负荷过重，干痂过多、瘢痕狭窄、骨质暴露等，影响术腔上皮化、鼻腔粘连、窦口闭锁等；（4）由于低温等离子刀头（8872 号）前端比鼻动力钻头粗大，对于术野暴露欠佳时，可通过中鼻甲骨折内移、切除部分中上鼻甲、下鼻甲骨折外移、鼻中隔挤压或鼻中隔成形术等方法暴露术野；（5）切忌过分依赖手术设备，避免为追求手术效果而过多使用等离子刀头止血，造成黏膜过多损伤。

需要重视的是CRS 是一种不可根治的疾病，临床治疗是控制症状、阻止进展、防止复发［10］，无论是低温等离子辅助鼻内镜手术还是传统鼻内镜手术，仍需遵循FESS 四项基本原则，即结构矫正、病变清除、通畅引流、黏膜保留。据英国和美国大样本长期随访结果表面明，CRSwNP 术后的再手术率达7%～30%［11-13］，研究表明难治性CRSwNP 鼻黏膜的炎性反应负荷重，传统手术方式无法满足治疗需求［14］。Jankowski 等［15-16］提出鼻腔鼻窦轮廓化手术，形成鼻窦鼻腔的术腔“一体化”；Jankowski 等［17］指出手术目的是最大限度切除非嗅区区的筛窦黏膜，扩大鼻窦开口不去除其他鼻窦黏膜。而Zhang 等［18］提出针对部分CRSwNP患者的鼻腔鼻窦根治性手术概念，为提高手术治疗效果提供了依据。有研究表明过度扩大手术范围对难治性CRSwNP 治疗意义不大，全组鼻窦开放+中鼻甲切除术式最值得推荐［19］。术者对疾病的认识程度、适合的手术方式、操作技巧、规范的术后随访和围手术期药物治疗等直接影响手术疗效，其中对鼻窦解剖的熟悉程度、止血手段、病变处理方式、保护黏膜的技巧都与手术质量直接相关，需要根据患者的具体病情因人而异，选择适合的手术方式、手术器械及技术。另一方面，手术仅是CRSwNP 的治疗方法之一，我国1 项多中心研究结果表明手术加药物治疗的效果优于最大化药物治疗［20］。EPOS 2020 再次强调CRS 是一种慢性疾病，经鼻内镜鼻窦手术只是治疗策略的一个步骤，其主要目的是为了局部治疗创造更好的条件，术后的持续药物治疗才是关键。所以，病情的完全控制，除了成功的鼻窦内镜手术，同样需要规范的药物治疗、术后随访治疗和患者良好的依从性。

本研究结果提示低温等离子辅助鼻内镜手术治疗CRSwNP 安全、有效，与传统FESS手术相比，可减少术中出血量，使术野更清晰，手术操作更加精准，更利于术后病情控制。如不考虑手术刀头成本情况下，使用等离子技术给患者带来的益处更多。同时要明确CRSwNP 并不是单一疾病，而是临床症状和外观形态相近的一类疾病，不同免疫病理特征的CRSwNP 的药物和手术治疗疗效有很大差别［21］，内镜鼻窦手术只是治疗策略的一个步骤，适宜的手术加规范药物治疗意义更大。因本研究样本量相对较小，随访时间相对较短、缺乏临床表型或内在型精细化分类、对根治性内镜鼻窦手术方式研等究不够，还需今后临床上进一步深入研究及总结。