结肠系膜入路与后腹腔入路腹腔镜肾盂成形术治疗小儿肾积水的疗效对比研究

康延杰，杨金辉，吕文伟，孙建涛

(郑州大学附属洛阳中心医院泌尿外科，河南 洛阳，471000)

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是指由多种因素导致的肾盂输尿管连接部排尿不畅并伴集合系统扩张的先天性疾病，是小儿肾积水的常见原因。UPJO的发病率为1/600～1/800，2/3发生于左侧[1]。自1995年全球首例儿童腹腔镜离断性肾盂成形术被报道以来[2]，此术式目前已替代传统开放手术，成为治疗UPJO的首选[3]。目前的手术入路包括经腹腔与腹膜后，前者操作空间大，但需打开侧腹膜，翻转结肠，腹腔干扰大；后者操作空间小，操作相对困难，尤其小儿[4]。自2014年我院逐步开展经结肠系膜入路的腹腔镜离断性肾盂成形术治疗小儿左侧UPJO，此术式传承了经腹腔途径空间大、易操作的优势，又避免了对肠道的影响，效果良好。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2014年1月至2018年4月我院为96例左侧UPJO患儿行腹腔镜离断性肾盂成形术的临床资料，其中经结肠系膜途径46例(观察组)，经腹膜后途径50例(对照组)，均为初次手术。患儿4～12岁，平均(6.5±1.3)岁，其中51例因腰腹部疼痛发现，6例因腰腹部包块发现，39例体检发现。两组患儿年龄、性别、狭窄段长度、分肾功能、肾积水程度等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。其中肾盂输尿管连接部狭窄段长度根据术中狭窄段切除后测量长度进行统计。患儿术前除常规行超声、肾图检查外，行CT尿路造影明确诊断，2例对造影剂过敏患者，行磁共振尿路成像明确诊断。纳入标准：分肾功能为10%～40%；肾盂前后径(anteroposterior renal pelvic diameter，APD)>30 mm；APD>20 mm伴肾盏扩张；随访过程中肾功能下降>10%或APD增加>10 mm；有症状的肾积水。排除标准：合并其他畸形、结石、肿瘤导致肾积水。小儿肾积水的分度以APD进行超声分度[5]：轻度，0.5 cm≤APD<1.0 cm；中度，1.0 cm≤APD≤1.5 cm；重度，APD>1.5 cm。

表1 两组患儿临床资料的比较

1.2 手术方法 结肠系膜入路：全麻，患儿取45～60°右侧卧位，脐部弧形切开约5 mm，穿刺气腹针，压力维持在8～10 mmHg。穿刺5 mm Trocar，置入腹腔镜。在腹腔镜监视下分别于左锁骨中线肋缘下、脐与髂前上棘连线中点处穿刺3 mm、5 mm Trocar。在冷光源的透射下，透过结肠系膜可观察到扩张隆起的肾盂、输尿管或生殖血管。确定目标区域后，以电钩或超声刀于结肠系膜无血管区开窗，打开肾前筋膜，寻及肾盂、输尿管，抓起后充分游离，分别在肾盂及未狭窄的输尿管上段腹侧预缝5-0可吸收线进行标记，避免吻合后输尿管扭曲。对于肾盂、输尿管容易回缩的患者，以钩针将缝线勾出体外进行牵引。剪除狭窄段，修剪肾盂及输尿管，5-0可吸收线将肾盂瓣下角、输尿管剪开处最低位进行缝合，置入5F双J管，美蓝试验确认到达膀胱后，间断缝合吻合口，检查吻合口无漏尿、张力后，放置腹腔引流管。腹膜后入路：全麻，患儿取右侧卧位，12肋缘下腋后线处做1 cm切口，建立腹膜后隙，穿刺5 mm Trocar，分别于腋中线髂嵴上、腋前线肋弓下缘穿刺5 mm、3 mm Trocar。打开肾筋膜，寻及肾下极，于肾脏下极内侧寻及并游离肾盂及输尿管。在肾盂及输尿管上段预缝5-0可吸收线进行标记。剪除狭窄段，修剪肾盂及输尿管，5-0可吸收线将肾盂瓣下角、输尿管剪开处最低位进行缝合，置入5F双J管，美蓝试验确认到达膀胱后，间断缝合吻合口，检查吻合口无漏尿、张力后放置腹膜后引流管。

1.3 术后管理与随访 术后首日行腹平片检查明确双J管位置，术后4～5 d拔除尿管，根据引流量拔除腹部引流管，双J管于术后6～8周拔除。以超声、肾图进行随访，输尿管支架管拔除后2～4周以超声进行首次随访，此后分别于术后3个月、6个月、12个月、24个月随访超声，术后6个月随访肾图。

1.4 疗效评价 术后肾积水评价：APD<0.5 cm视为积水消失，较前变化<0.5 cm视为无进展，较前减少>0.5 cm视为改善，较前增加>0.5 cm视为加重。术后分肾功能评价：分肾功能下降>5%视为恶化，分肾功能变化<5%视为稳定，5%～10%视为改善，>10%视为显著改善[6]。手术成功的标准：(1)术后肾积水消失、改善或较前无进展；(2)术后分肾功能稳定、改善或显著改善；(3)临床症状消失。

1.5 观察指标 手术时间、术中出血量、引流管留置时间、术后进食时间、术后住院时间及并发症。

1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行数据分析，定量资料若服从正态分布，以均数±标准差表示，采用独立样本t检验，若不服从正态分布，以中位数和四分位数M(Q1，Q3)表示，采用秩和检验，定性资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

手术均一次性完成，无中转开放。观察组与对照组手术时间[75(70，90)min vs. 100(83，106)min]差异有统计学意义(P<0.001)；两组术中出血量、引流管留置时间、术后进食时间、术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。对照组术后1例出现漏尿，引流管于术后第9天拔除，导致术后住院时间延长至11 d，余者均无并发症发生。术后随访24个月，观察组1例腰痛症状不缓解，肾积水加重并伴分肾功能恶化；对照组2例无症状患儿肾积水加重并伴分肾功能恶化，均行二次开放手术治疗。两组肾积水、分肾功能恢复方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组患儿手术相关指标的比较

表3 两组患儿术后肾积水、分肾功能的比较(n)

3 讨 论

由于与开放手术具有相似的成功率及远期效果[7]，且手术创伤更小，美容效果好，腹腔镜肾盂成形术已被推荐为治疗UPJO的金标准[8-9]。作为两种传统的腹腔镜手术入路，经腹腔入路与经腹膜后入路肾盂成形术均得到广泛开展，且各有优势。经腹膜后入路无需进入腹腔，避免了损伤腹腔脏器及影响肠道功能的风险，由于腹膜后隙的限制，即使术后漏尿，也不会导致腹腔内感染，但由于该入路缺乏相关的解剖标志，操作空间小，缝合难度高，要求术者具有一定的腹膜后腔镜技术水平[10]，尤其肥胖及儿童患者[11]。而经腹腔途径，无需额外建立操作空间，解剖标志明确，空间大，易操作[12]，但对于左肾手术，需要广泛切开侧腹膜、翻转结肠，损伤相对较大，且影响肠道功能。鉴于经腹腔途径腹腔镜肾盂成形术治疗儿童UPJO的诸多优势，为弥补其不足，经结肠系膜入路为该手术提供了新的捷径。

经结肠系膜入路多应用于左侧肾脏手术，其解剖学依据主要包括：(1)右侧肾脏位于结肠肝曲水平或其上方，肾盂内侧可能被结肠肝曲及十二指肠遮掩[13]，因此经结肠系膜途径不易探查肾盂，而经侧腹膜途径，无需广泛翻转结肠即可显露肾盂，损伤较小。(2)左肾中下部位于结肠脾曲下方，降结肠上部内侧，肾盂多位于此区域，该区域小肠袢下降，结肠系膜显露充分。(3)左结肠动脉起源于肠系膜下动脉，向上延伸至腹膜后方的左侧，与中结肠动脉左支吻合，为结肠系膜左上象限提供了一个扇形的相对无血管区。(4)降结肠的结肠系膜不同于横结肠系膜，该系膜下方无重要的血管、脏器，因此经结肠系膜途径相对安全，在腹膜、肾脏、肾盂之间仅有一薄层肾前筋膜，易于探查肾脏。(5)在隆起的肾盂平面，一个小的结肠系膜切口即可充分暴露肾盂，不会导致结肠血管或结肠损伤。

传统的经腹腔途径左侧肾盂成形术，需沿Toldt线做较长的切开并打开结肠脾曲，内推结肠显露肾盂，此法既容易受肠胀气的影响，创伤又大，对于初学者而言，耗时费力。而经肠系膜途径，由于儿童的结肠系膜菲薄及扩张的肾盂前方脂肪甚少，腹膜外脂肪亦较少，因此，儿童较容易透见肾盂、输尿管，结肠系膜与肾前筋膜的切开也相对容易，因此，该途径更加直接、微创、快捷[14]。文献报道[15]，与传统经腹腔途径相比，该途径可使手术时间缩短22.5%。对于肾盂扩张不明显、不易探及的患儿，有学者尝试预置输尿管导管或单J管，通过输尿管导管注入生理盐水或夹闭尿管使肾盂扩张，但该方法可能影响术中对狭窄段长度的判断[13]。对于结肠系膜左上象限存在血管束分隔的患儿，通常需在分隔血管的上方切开系膜，绝大多数患儿可安全探及肾盂，部分患儿需在血管束上下行双切口进行操作[14]。本研究中，观察组手术时间显著短于对照组，并且两组术中出血量、引流管留置时间、术后进食时间及住院时间差异无统计学意义，与经肠系膜入路无需额外建立操作空间、肠系膜切开范围小、直达术区、不干扰肠道的特点密不可分。

笔者通过手术经验的积累，对手术操作要点总结如下：(1)对于体型矮胖的患儿，为避免操作器械相互干扰，两个操作通道位置可选在左锁骨中线偏脐水平下方、脐与剑突连线中下1/3交界处，与脐部目镜通道呈等腰三角形。(2)如果患儿肾盂隆起不明显或不易透过肠系膜观察到，可用腔镜器械触碰肾下极，以肾下极内侧区为标记，打开结肠系膜及肾前筋膜，寻找肾盂多无困难。(3)对于重度肾积水肾盂输尿管连接部明显下移的患儿，宜先行肾盂开窗抽吸尿液使肾盂缩小，再经肠系膜切口牵出肾盂进行分离，可避免过度切开肠系膜。(4)受肠系膜切口的限制，对于积水轻的患儿，肾盂离断后可能回缩，因此肾盂离断前分别于肾盂、输尿管上段腹侧缝1针，通过钩针将缝线牵出体外，缝合时由助手进行牵引，可大大降低缝合难度。

综上所述，经结肠系膜入路腹腔镜左侧离断性肾盂成形术治疗小儿UPJO，与腹膜后入路相比具有操作空间大、手术时间短、不增加肠道干扰的特点，安全、有效，是治疗小儿UPJO的有效手术方法。