医养结合视角下机构养老模式的创新
——基于南京市医养机构的实证分析

□李梦娇

（作者单位：江苏省司法警官高等职业学校。）

我国人口老龄化程度不断加深，养老问题日益严重。近年来，我国“医养结合”养老的理念深入推广，医养结合机构大量兴起，以医养结合机构为载体的养老模式在探索中不断发展。南京市形成了以“养中有医”“医中有养”“医养并重”为主要类型的医养结合机构养老模式。但在对南京市两所代表性医养结合机构的实地调研中发现，当前南京市医养结合机构在管理制度、服务质量、融资渠道和保障措施等方面仍存在困境和不足。鉴于此，可在管理机制、服务体系、供给方式和保障体系等方面进行模式创新。

一、概念界定

（一）机构养老模式

这一模式是指由专业人员组织、经营、管理，在养老机构中满足老年人在生活照料和情绪安慰需求的模式。它与家庭养老和社区养老的主要区别在于，需要一个养老机构作为主要生活场所。养老机构是该模式实现的载体，因此如果对该模式进行分类，通常根据养老机构的服务对象、资金来源、盈利能力的不同进行分类。具体划分方法有三种：第一，根据主要服务对象，分为敬老院等几类。敬老院、福利院服务于“三无老人”“五保”老人和特护的老年人。老年公寓主要服务于能够照顾自己的老年人。第二，根据资金来源的不同，可以分为三类:“公办公营”“公办民营”“民办民营”。第三，根据养老机构的盈利能力，可以将养老机构分为非营利性和营利性。

（二）医养结合

“医养结合”是一个具有新时代中国特色的名词，是为了实现老年人在享受养老服务的同时能方便快捷地获得医疗服务而产生的。综合相关研究可以将“医养结合”的概念定义如下：“医养结合”是一种基于老年人护理服务，聚焦医疗资源介入，满足不同年龄老年人身体和心理发育的不同需求，提供传统的生活护理、医疗保障、康复护理、健康管理、心理慰藉等服务，为老年人提供支持、医疗、学习、娱乐的理念。

（三）医养结合机构养老模式

医养结合机构养老模式是指以医养结合机构为载体，由专业人员组织、经营、管理，通过有偿或无偿的方式，同时满足老年人在医疗和养老两方面需求的养老模式。当前，我国有三种典型的医养结合机构养老模式：一是养中有医模式，即在养老机构中建立医疗机构的模式；二是医中有养模式，即医疗机构设立养老机构模式；三是医养并重模式，即医疗与养老机构签订协议实施医养结合。

二、实证分析

（一）对象选取

研究对象选取上，主要基于以下两点考虑：第一，根据医养结合机构养老模式的概念可知，该模式以医养结合机构为主要载体，其问题也主要反映为医养结合机构运营过程中的问题，因此，将选取医养结合机构作为实证分析的对象；第二，由于南京市医养结合机构中属于医养并重模式的最多，将以此类型的医养结合机构为研究对象进行调研。基于这两点，选取了J机构和M机构作为主要的调研对象。

（二）对比分析

1.机构概况。J机构是整个南京市J养老集团的分支之一，是经区卫生局及民政局批准，具有医疗执业许可资质、南京市城镇职工医保定点的综合性养老机构，性质上属于民办性质的养老机构，自负盈亏，在经济上处于独立状态。M机构于2015年成立，是区政府“十二五”时期重大民生工程，由江苏省老年医院（江苏省省级机关医院）和江苏安汇健康养老产业有限公司共同负责管理和运营，属于社会福利事业，为南京市医保定点单位，在机构性质上属于公建民营。J机构占地2600平方米，使用面积共计5500平方米，有一栋四层楼，现有床位130余张，有带客厅的套间、单间、双人间、三人间，房间设施齐全。M机构一期开放床位676张，总体布局由7幢单体建筑组成。

2.医疗层次与入住对象。机构的性质大大影响了其医疗层次。在医疗器械的配备上，J机构负责人表示一方面考虑到老人健康护理上的需求，另一方面考虑到老人的经济承受能力，他们拥有的是一些比较小型的实用医疗器械，并没有比较专业的大型医疗器械。而M机构拥有较为专业的理疗水平，在医疗护理楼内设有急诊室、门诊、外科、眼科等配套的医技科室、护理病房等，与完善的科室相对应，M机构在医疗器械的配备上也非常完善。据J机构的负责人介绍，J养老集团旗下的四个养老机构收住的老人类型不同，J机构所收住的老人大多数属于失能失智的老人，生活能够半自理。据M机构工作人员介绍，每个入住的老年人在正式入住之前都会被要求填写ADL量表，M机构在老人护理标准的基础上又增加了专人特护，以满足身体状况比较差的老人的护理需求。

3.人力资源状况。J机构医生配备数量为4至5名，护士数量为10名左右，护工的数量为20名左右。在医生的医疗水平以及护理人员专业程度上，该机构对于护士的学历要求为中专，工作经验为至少一年；同时定期会有三甲医院的医生前来坐诊，为病情比较复杂的老年人设计一些诊疗方案。护工方面，J机构的护工年龄大部分都在60岁以上，行动比较迟缓，可见J机构目前很难达到护工专业化的标准。M机构的医生全都来自于江苏省养老医院，都有抢救和救治高龄老年人的相关经验，机构实行医生日常坐诊制和专家定期坐诊相结合的方式，各科室、中心都会配备两到三名医生。江苏省老年医院对医护人员的学历有相关要求，其中护士学历要求大专或本科，医生学历要求本科或硕士研究生及以上，保证了机构医护人员医疗服务的专业性。护工方面，M机构招聘的护工要求必须55岁以下，有健康证，上岗前要经过机构组织的专业培训。

4.资金来源和部门负责。两家机构的资金来源主要分为两个部分：一方面是政府的政策支持，主要是政府的补贴费用，另一方面是入院老年人的缴费。J机构表示政府的补贴非常少，整个机构处于自负盈亏的状态。而M机构的负责人强调其经营是政府的福利事业，政府会在多方面进行补贴。两家机构在部门负责方面均同时由民政部门以及卫生部门负责。

5.社会保障情况。社会保险保障方面，两家机构都是非社区医保定点机构。其中J机构是南京市城镇职工医保定点机构，M机构为南京市医保定点机构、南京市一级定点医疗机构。

三、发展困境

（一）管理制度有漏洞，评估标准不统一

从两家医养结合机构来看，均进行了医养结合机构养老模式，然而，在确定入住老人照料等级方面，M机构采取了使用较为普遍、科学的ADL量表，而J机构对于入住老人的等级确定却没有任何评估标准和方法，只凭老人或家属口述。此外，养老与医疗在运作、价格、评估、老年人医疗保险等方面的政策不相符，导致服务标准不规范。

（二）专业化护理人员资源短缺

在J机构中，机构护理人员的招聘条件中并未提及需要通过培训或者需要持有国家资格证书，且经实地调研后发现，机构内每名护工所要负责的老人数量远超国家标准，这对于机构服务质量的影响是显而易见的。

（三）机构供给渠道单一

M机构属于公办民营机构，资金方面政府补贴较多，虽然这种运营模式能够较好地保证国有资产不流失、养老用途不改变，但这不仅加重了政府的财政负担，也不能充分发挥市场的资源优化机制。而J机构作为民办民营机构，运营资金上基本靠收取入住费用和贷款，政府补贴甚微，持续经营的压力十分巨大。

（四）医保覆盖范围窄

两家医养结合机构均为医保定点机构，其中M机构为南京市医保定点机构，可报销包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合医疗保险在内的基本医疗保险。医疗保险能够报销的只有机构老人的医疗看病费用，而对于在入住缴纳费用中占主要比重的护工护理费等目前还不在报销范围，这意味着患慢性病以及需要长期专人照料的老人需要自己负担这一部分花销。

四、创新路径

（一）实行统一管理与监督

南京市政府必须加强组织领导和部门协调，执行和完善相关政策，为医养结合开辟绿色通道。一是各部门要理顺各自职责界限，明确各部门的范围和职责，提高政府部门的工作效率。二是各部门应及时制定并实施医养结合的具体政策方案，以指导意见取代计划指标。地方管理部门应发挥主观能动性，结合南京市实际情况，多渠道、多思路地将医养结合与南京区域发展实际相关联，真正做到解决医养服务有效供给不足的问题。

南京市可以从以下两个方面出发建立统一监督体系。一方面，建立医养结合机构分级和服务质量评估体系，规范行业准入和监督机制。另一方面，建立严格的医养结合机构行业准入和退出机制，完善市场监督和运营评估，指导医养结合机构标准化管理，提升服务水平，针对侵害老年人人身财产权益的违法行为和安全责任事故依法严格查处。

（二）规范职业标准和培训模式

人才发展规划的制订需要遵循以下原则：一是人才发展规划要立足于现实国情：二是人才发展规划要具有前瞻性；三是人才发展规划要与当地其他社会发展规划相辅相成、协调一致。南京市可从以下两个方面进行创新：一方面，制定医养结合机构的护工编制体系。南京市应创新性地建立护工编制体系，为护工提供社会医疗、养老等方面的保障，建立一支稳定的护工队伍。另一方面，应建立护工培训机制。职业高校需要对专业课程体系进行重建，整个专业课程体系要着力于建立养老服务实训基地，机构要完善养老服务人员专业评级机制。

（三）构建多元主体的供给体系

要想缓解医养结合机构资金匮乏问题需要充分发挥市场主体的作用，推进医养结合机构连锁化运营，鼓励发起设立采取股权投资等市场化方式独立运作的医养投资基金，吸引社会力量进入医养服务基础设施和服务领域。

南京市民政局等可以成立慈善机构、基金会等非营利性组织参与医养结合事业，充分发挥社会功能。同时，南京市政府也应积极动员公众参与医养事业的热情，促进医养结合文化传播，定期组织和安排社会志愿者在医养结合机构实践，并提供培训和信息平台，为社会志愿者参与医养结合事业提供便利。

（四）建立长期照护服务机制

长期照护服务体系在国际上有着较为系统的发展机制，日本、德国等西方国家早已推广使用这一体系，并取得了明显的成效。在国内，青岛等城市也开展了长期照护保险制度的试点工作，在当地也取得了一定的成效，证明了该制度体系的建立是符合我国国情的。因此，基于南京市医养结合机构养老模式发展的现实状况，尝试建立长期照护服务体系，可以学习国外长期照护体系的建构经验，设立“长期照护服务经理”的角色，并采用案例管理模式进行综合评估，制订综合护理服务计划，以团队的协作方式提供医养服务，确保老年人可以获得多层次多级别的服务。

五、结语

随着我国人口老龄化程度的不断加重，老年人的养老需求不断增加，医养结合机构养老模式凭借其可以同时满足老年人专业化医疗和护理需求的优势，成为老年人养老方式的优选对象。虽然本文主要针对机构养老模式展开讨论，但无论是居家养老、社区养老还是机构养老，都适应于医养结合的运行模式。所以，我们不应将此三者割裂开来，可以通过“互联网＋养老”和“智慧养老”有选择地把居家、社区、机构有机连接起来，医养护相结合，全面整合养老资源。