内镜黏膜下剥离术治疗早期胃印戒细胞癌的疗效及非治愈性切除的危险因素分析

姜经伟，胡青青，安方梅，占强，袁晓晨，伏亦伟，邢一鸣，王雷，吕瑛，徐桂芳,

早期胃印戒细胞癌(signet ring cell carcinoma，SRCC)的淋巴结转移率较低。Ha等[1]报道，浸润到黏膜层，小于20 mm的SRCC中未见淋巴结转移且无淋巴管浸润。此外，最近的另一项研究表明，小于10 mm、黏膜层浸润的SRCC中未出现淋巴结转移及淋巴脉管浸润[2]。早期胃SRCC的手术预后一般较好。Wang等[3]报道，与早期胃非SRCC的组织学类型相比，早期胃SRCC淋巴结转移发生率低，预后较好。Hyung等[4]分析了933例早期胃癌(Early gastric carcinoma, EGC)患者，把其中的263例SRCC患者与670例其他组织学类型的患者进行比较，发现与非SRCC患者相比，SRCC患者病变局限于黏膜层的比例更大，淋巴结转移率更低，因此他们认为早期胃SRCC患者可以选择微创手术以提高生活质量。随着我国胃癌内镜诊断和治疗水平的提高，早期胃SRCC可采用内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)治疗。ESD的疗效在早期分化型胃癌中得到了广泛的研究。尽管有关于早期胃SRCC的临床病理特征或生物学行为的研究，但国内很少有中心研究ESD在早期胃SRCC中的疗效。本研究旨在探讨ESD对早期胃SRCC的治疗效果，并探讨ESD非治愈性切除的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析了2012年10月至2020年10月在南京大学医学院附属鼓楼医院、南京医科大学附属无锡人民医院、泰州市人民医院、南京市高淳人民医院行ESD治疗的62例早期胃SRCC病人的临床病理资料。62例病灶中，35例为纯SRCC；27例为混合型SRCC，含有印戒细胞癌和分化型癌成分。纳入标准：①组织病理学诊断为EGC；②组织学类型包括SRCC成分；③术前经计算机断层扫描(Computed Tomography, CT)和超声内镜(Endoscopic ultrasonography, EUS)证实无淋巴结转移和远处转移。排除标准：①曾行胃部手术或ESD；②术前有新辅助放化疗史；③多发性早期胃癌；④合并其他部位原发癌。数据来自前瞻性建立的患者数据库，包括每个患者的内窥镜、临床和病理记录、与手术相关的不良事件和术后结果。根据WHO的诊断标准对每份病理报告进行病理诊断。根据术后病理结果分为治愈性切除组34例和非治愈性切除组28例。收集患者性别、年龄、肿瘤大小及部位、大体分型、浸润深度、切缘、溃疡及术后随访情况等进行分析。本研究的设计和实施经我院医学伦理委员会批准并得到患者的知情同意。

1.2 ESD治疗

ESD治疗由具有丰富ESD经验的内镜医生进行。患者气管插管，使用丙泊酚(1.0 mg/kg)进行镇静麻醉，持续监测生命体征、血氧饱和度、气道压。使用Dual刀(KD-650L, Olympus, Tokyo, Japan)在病变周围进行标记，将生理盐水、靛胭脂和稀释肾上腺素(1∶100 000)的混合物注射至黏膜下层使其抬起。在标记点周围做黏膜环周切口，用Dual刀在黏膜下层剥离，直至完全剥离病变，切下的组织随镜取出。最后使用止血钳(FD-410LR, Olympus)对可见的活动性出血血管进行电凝止血。所有切除的标本立即固定在10%的缓冲福尔马林溶液中，按照标准的手术标本处理规范进行处理。由2名早癌诊断经验丰富的病理科医生独立对每个标本进行评估。根据WHO胃癌分型[5]，对标本的组织学类型、浸润深度、是否累及淋巴脉管、是否累及侧切缘和垂直切缘等进行评估。

1.3 观察指标

肿瘤大小以组织学测量肿瘤的最长直径为标准。肿瘤位置分为胃的上1/3、中1/3、下1/3三部分。肿瘤的大体分型采用巴黎分型[6]。浸润深度[7]分为黏膜层和黏膜下层。同时记录淋巴管侵犯、血管侵犯的情况。溃疡可分为开放性溃疡或溃疡性瘢痕，其组织学表现为黏膜肌层破裂和黏膜下层纤维化。幽门螺杆菌感染是通过病理、快速尿素酶试验或碳13C-尿素呼气试验证实。萎缩性胃炎的定义来自于悉尼胃炎分类系统[8]。根据早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见，整块切除的定义是病灶在内镜下整块切除，并获得单块标本。完全切除定义为水平和垂直切缘均为阴性的整块切除。治愈性切除的定义为：病灶整块切除、垂直切缘与水平切缘阴性、无脉管浸润，且满足以下条件：①直径>2 cm，无溃疡的分化型黏膜内癌；②直径≤3 cm，可伴溃疡的分化型黏膜内癌；③直径≤2 cm，无溃疡的未分化型黏膜内癌；④直径≤3 cm，分化型浅层黏膜下癌[9]。在术后病理评估中，按照日本eCura评分系统，对患者ESD术后病理结果进行评分。eCura评分系统包括：肿瘤大小>30 mm(1分)，垂直边缘阳性(1分)，黏膜下浸润≥500 μm(1分)，静脉浸润(1分)，淋巴管浸润(3分)。积分累加后分为 eCura A(0～1分)、eCura B(2～4分)、eCura C-1(0～4分；符合eCura A或B的其他条件，但未实现完整切除或水平切缘为阳性)、eCura C-2(5～7分)。

1.4 术后随访

患者在ESD术后3、6、12个月常规复查内镜+组织活检、肿瘤标志物、腹部CT，随后每年复查1次。自ESD术后第1天随访到随访截止日(2020-10-30)，计算患者术后生存时间。

1.5 统计分析

2 结果

2.1 临床病理特征

62例患者中位年龄为59岁(28～82岁)，男女比例为1.1∶1。吸烟者和饮酒者的比例均为25.8%。大多数肿瘤位于胃的下三分之一部(27例，43.5%)；大体类型上，0-IIc型较为多见(27例，43.5%)。17例(27.4%)患者感染幽门螺杆菌，萎缩性胃炎患者占56.1%。39例(62.9%)患者病灶大小≤20 mm；肿瘤浸润至黏膜层(49例，79.0%)明显多于浸润至黏膜下层(13例，21.0%)。62例患者中，10例(16.1%)患者伴有溃疡，黏膜层8例，黏膜下层2例；6例(9.7%)伴淋巴管浸润，黏膜层1例，黏膜下层5例。10例(16.1%)患者切缘为阳性，其中水平切缘阳性5例，直径均>20 mm，垂直切缘阳性6例，1例直径≤20 mm，另外5例直径>20 mm。有1例垂直切缘和水平切缘均为阳性。

2.2 ESD的短期疗效

表1总结了ESD治疗早期胃SRCC的疗效。整块切除率100%，完全切除率83.9%，治愈性切除率为54.8%。治愈性切除组的完全切除率(100%)明显高于非治愈性切除组(64.3%)(P<0.001)。治愈性切除组无穿孔及迟发出血发生。非治愈性切除组有1例发生术中穿孔，予荷包缝合；有1例发生迟发出血，予内镜下止血。两组均无其他术后并发症。采用eCura评价系统[10]后，治愈性切除组均为eCura-A/B，其中eCura-A 有11例 (32.4%)，eCura-B 有23例(67.6%)。非治愈性切除组均为eCura-C1/C2，其中eCura-C1有2例(7.1%)，eCura-C2有26例(92.9%)。

表1 ESD治疗早期胃SRCC的短期疗效[n(%)]

2.3 ESD的长期疗效

62例患者的中位随访时间为47.5个月(2.0～98.0个月)。ESD术后有29例患者(46.8%)追加了外科手术。34例治愈性切除的患者中，有9例(26.5%)追加了外科手术，术后无复发；28例非治愈性切除的患者中，有20例(71.4%)追加了外科手术，术后有2例(7.1%)出现局部复发，复发率比较差异无统计学意义(P=0.113)。4例患者(6.5%)出现异时性癌，其中治愈性切除组2例，均为印戒细胞癌；非治愈性切除组2例，1例病理类型为中分化腺癌+印戒细胞癌，另一例为中分化腺癌+粘液腺癌，差异无统计学意义(P=0.841)。4例(6.5%)出现淋巴结转移，均出现在非治愈性切除组中。随访过程中，4例(6.5%)患者死亡，均发生在非治愈性切除组中。其中2例患者因术后淋巴结转移去世，1例患者因外科手术后大出血去世，1例患者因外科手术术后感染去世。见表2。而如图1所示，ESD治愈性切除组的5年累积生存率(100%)，明显高于ESD非治愈性切除组(85.7%)，组间差异有统计学意义(2=5.192,P=0.023)。

表2 ESD治疗早期胃SRCC的长期疗效[n(%)]

图1 早期胃癌内镜治疗后生存曲线(Kaplan-Meier法)

2.4 早期胃SRCC非治愈性切除的危险因素

根据ESD术后病理结果的评估，将病人分为治愈性切除及非治愈性切除两组(见表3和表4)。单因素分析显示，肿瘤大小(P<0.001)、浸润深度(P<0.001)、溃疡(P=0.002)、淋巴管浸润(P=0.005)、血管浸润(P=0.010)、垂直切缘阳性(P=0.005)和水平切缘阳性(P=0.010)与非治愈性切除有显著相关性。非治愈性切除与患者年龄、性别、肿瘤位置、大体类型、吸烟史、饮酒史、合并幽门螺杆菌感染及萎缩性胃炎和含有混合型成分没有显著的相关性。多因素分析提示肿瘤直径>20 mm(OR=59.73，95%CI=9.94～358.87，P<0.001)及溃疡是(OR=24.49，95%CI=2.11～284.72，P=0.011)是早期胃SRCC非治愈性切除的独立危险因素。

表3 62例早期胃SRCC非治愈性切除的危险因素的单因素分析

表4 62例胃早期SRCC非治愈性切除的危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

印戒细胞癌属于未分化癌常见类型，早期尤其局限在黏膜层，淋巴结转移率低，预后较好[1-4]。本研究中，从中国人早期胃SRCC基线资料显示，该肿瘤多见于远端胃，患者吸烟、饮酒及Hp感染率均低于30%，51.6%的癌发生于萎缩的背景，生长方式上以隆起型及凹陷型多见。本研究严格把握治疗指征，≤20 mm的病灶占62.9%，局限于黏膜层的病灶占79.0%。对于早期胃SRCC在ESD术后治疗效果的研究较少。本研究中，ESD治疗的62例早期胃SRCC，整块切除率、完全切除率、治愈性切除率分别为100%、83.9%、54.8%。采用eCura评价系统后，治愈性切除组均为eCura-A/B；非治愈性切除组均为eCura-C1/C2，其中eCura-C2有26例(92.9%)。本研究的整块切除率、完全切除率、治愈性切除率高于韩国的一项研究[11]，该研究的整块切除率为93.3% (83/89)，完全切除率为83.1% (74/89)，治愈性切除率为37.1% (33/89)。但是，我们仍然要注意，ESD治愈性切除率仍较低。非治愈性切除的因素会影响治疗策略的选择，既往研究发现，位于上1/3胃、黏膜结节等因素为非治愈性切除的危险因素[12]。本研究中，单因素分析显示肿瘤大小和浸润深度、溃疡、淋巴管浸润、血管浸润、垂直切缘阳性和水平切缘阳性是非治愈性切除的危险因素。多因素分析显示肿瘤直径>20 mm、溃疡是非治愈性切除的独立危险因素。较大的肿瘤(≥20 mm)在术前活检时比较小的肿瘤更容易被低估，ESD完全切除率也更低[13-14]。早期胃SRCC微血管及微表面结构不规则，在窄带光成像联合放大内镜(ME-NBI)观察下，可见到螺旋状的微血管结构甚至破碎的微血管[15-18]。该特征可能有助于确定肿瘤的边界，但其效果有限。因此，对于体积较大(≥20 mm)、组织学提示SRCC的肿瘤，内镜医师应意识到病变可能会超出预期，在行ESD时需要保持足够的切除边缘。对预后病变可能大于20 mm，则应推荐患者外科手术。

早期胃癌的肿瘤边缘很难明确界定，这一点在早期胃SRCC中更是如此。据报道，对于白光内镜难以确定的肿瘤边缘，通过使用ME-NBI和VS(Microvascular and Microsurface)分类系统可以确认72.6%病灶的边缘[19]。早期胃SRCC侵袭范围更广，尽管癌细胞已经浸润到固有层，但黏膜表面仍可呈现完整的上皮[20]。另一项研究表明，SRCC累及侧切缘是很常见的[21]。根据组织学评估和临床实践经验，可以通过ME-NBI下多次活检或四象限活检，活检标本与明显未发生癌变的组织之间保持1～2 cm的间隔，当活检病理报告证实活检标本没有癌细胞时再确定切除的边界。同时，活检标本的深度在ESD术前应达到黏膜肌层，并至少离病灶边缘5 mm，以确定侧切缘。

本研究表明溃疡和肿瘤直径>20 mm对治愈性切除率有影响。在10例合并溃疡的患者中，5个病灶术前活检标本诊断为高级别上皮内瘤变，而在ESD标本中，病理诊断为SRCC。高级别上皮内瘤变和EGC很难区分，为了解决临床上的分类需要，日本胃癌协会最近修订了胃活检标本的分组分类[22]，现在更接近维也纳分类。我们总结EGC的特征是肿瘤的直径较大，并存在溃疡或溃疡瘢痕病变，这种特征之前也有类似的报道[23-24]。因此，提高溃疡的检出率是关键，但有时小病变显微镜下可见溃疡，内镜下却不可见。值得注意的是，肿瘤浸润在EUS下呈弓形低回声区，溃疡纤维化却呈扇形低回声区[25-26]，这可能有助于溃疡的检出。

在本研究中，我们还发现以下特点：部分肿瘤浸润到黏膜下层的患者中可见淋巴脉管浸润和肿瘤直径>20 mm；部分肿瘤直径>20 mm的患者中可见淋巴脉管浸润和黏膜下层浸润；部分伴溃疡的患者肿瘤直径>20 mm；部分淋巴脉管浸润的患者的肿瘤直径>20 mm。因此，我们可以总结出，影响治愈性切除的因素很多，而这些因素间关系密切。通过各种技术提高活检的准确性对于提高治愈性切除率具有重要意义，为此需要进一步探索。

ESD治疗早期SRCC长期预后的研究相对较少。Park等[27]比较了早期未分化胃癌ESD与手术治疗的效果，结果显示111例ESD的患者中73例为SRCC，382例外科手术的患者中253例为SRCC。尽管ESD组的无病生存时间低于手术组(93.1月vs 117.8月,P<0.001)，但两组总生存时间无明显统计学差异(99.8月 vs 114.5月,P=0.286)，5年生存率为96.6%。在本研究中，中位随访时间为47.5个月，治愈性切除的患者均未发生复发、转移和死亡。ESD非治愈性切除的28例患者中，20例追加了外科手术。随访中，2例出现复发，4例出现转移，死亡的患者有4例，其中2例患者死于术后淋巴结转移，1例患者死于外科术后大出血，1例死于外科术后感染。因此，对于非治愈性切除的患者应强烈推荐追加手术治疗。但是，患者术后仍有淋巴结转移的风险，而且追加外科手术后，术后并发症也是导致患者死亡的重要原因。此外，我们的随访结果还显示，ESD治愈性切除组的5年生存率为100%，明显高于ESD非治愈性切除组，组间差异有统计学差异 (P=0.023)，见图1。

本研究存在一定的局限性。首先，这是一项非随机设计的回顾性研究，选择偏倚是不可避免的。但是，我们使用了一个严格的研究方案，包括一个连续的病人选择程序和一个统一的排除方法来最小化选择偏倚。其次，样本量较小，ESD术后随访时间较短。因此，多中心、前瞻性和比较性的研究对验证结果是必要的，同时，应提高随访频率。

综上所述，本研究是一个多中心回顾性研究，明确ESD治疗中国人早期胃SRCC的效果。对于达到ESD治愈性切除标准的患者，术后5年生存率为100%。病变大小和溃疡是非治愈性切除的独立危险因素。为了达到更高的治愈性切除率，术前对肿瘤大小、溃疡、浸润深度、切缘、淋巴脉管浸润等评估的准确性需要进一步提高。