经皮内镜下胃造瘘联合肠内营养剂、冰刺激治疗吞咽障碍的疗效分析

马小民，张新峰，刘自双，陈珊珊，代敏，魏莉

吞咽障碍指食物经由患者的口部进至胃部过程发生阻滞，主要以咽喉、食管等部位吞咽困难为临床表现，不仅易引发低蛋白血症及营养不良等而影响患者生活质量，且也会因食物误吸而诱发吸入性肺炎乃至窒息而危及患者生命安全[1]。肠内营养是被普遍公认的可为吞咽障碍患者提供长期营养支持治疗的首选方法[2]。目前，临床中常用的肠内营养方式包括鼻胃管喂养、经皮内镜下胃造瘘等，但由于鼻胃管喂养易发生胃潴留，所用的管饲流质饮食较为稀疏，故而难于满足部分患者对各类营养物质的需求[3]。经皮内镜下胃造瘘(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)是一种在内镜介导下经皮置入胃造瘘管的肠内营养的微创术式，具有创伤小、操作简便等优势，可从胃造瘘管内注入多种食物，能满足多数患者的营养需求[4]。肠内营养剂是一种营养成分较为完善的营养制剂，有研究显示，肠内营养剂可为吞咽障碍患者提供必需的营养物质及能量[5]。冰刺激是一种物理疗法，即通过对与吞咽相关器官直接进行寒冷刺激，引发肌肉主动收缩，从而提高对食物的敏感度。相关研究显示，冰刺激在吞咽障碍患者中应用效果显著[6]。但目前关于PEG联合肠内营养、冰刺激在吞咽障碍患者中的疗效尚不明确，仍需深入分析探讨。鉴于此，本研究通过分组方式分析上述问题，以期为此类患者的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院医学伦理委员会批准，将2017年7月至2019年7月我院收治的68例吞咽障碍患者选为受试对象，以随机数表分为对照组与试验组，各34例。对照组男19例，女15例，年龄41～75岁，平均(61.3±12.3)岁；吞咽障碍病程1～3个月，平均(1.1±0.2)个月；病因：脑梗死9例、脑出血5例、颌面部严重外伤6例、食管癌5例、鼻咽癌6例、其他3例。试验组男17例，女17例，年龄41～75岁，平均(61.1±12.5)岁；吞咽障碍病程1～3个月，平均(1.2±0.3)个月；病因：脑梗死10例、脑出血6例、颌面部严重外伤5例、食管癌4例、鼻咽癌5例、其他4例。两组一般资料具有可比性(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①患者符合吞咽障碍诊断标准者[7]；②患者及家属对本研究知情且签署同意书。

1.2.2 排除标准 ①合并有重要器官功能障碍者；②合并呼吸、内分泌等系统疾病者；③伴有精神、沟通或认知障碍者；④无法耐受麻醉及不能配合手术者；⑤消化性穿孔或溃疡者；⑥存在凝血功能障碍者。

1.3 方法

对照组患者予以鼻胃管喂养联合肠内营养、冰刺激治疗。鼻胃管置管方法：患者取半坐位，利用Fr 14号胃管经患者的鼻腔置入，使其长度从耳垂到鼻尖至胸骨下端约45～55 cm，插入胃内后，将胃管末端放于水中，若未有气体溢出，表明置管成功。肠内营养方法：按上述方法置管成功后，给予患者能全力营养液(纽迪希亚制药(无锡)有限公司，国药准字H20030011，规格1.5 kcal×500 mL)，视患者活动量可给予对应所需热量(25～35 J·kg-1·d-1)，辅以蔬菜果汁、鸡汤、米汤等，管饲量2 000～3 000 mL/d，300 mL/次，饮食温度保持于40 ℃左右。冰刺激操作过程：把长消毒棉签放到纯净水中浸泡5 min，然后放于冰箱冷冻2 h。取出冰棉签，于患者进餐前半小时操作，患者呈半卧位，使其张口并发出“啊”音，此时，将冰棉棒依次接触患者的面颊、双唇、咽部、颊部及舌系带，并于每个部位停留5～10 s，结束一轮操作后，告诉患者做空吞咽动作、舌部伸缩运动等动作，并3～5 min更换1次冰棉棒，20 min/次，2次/d，7 d为1疗程，共4个疗程。

试验组患者予以PEG联合肠内营养剂、冰刺激治疗。PEG方法：术前禁食12 h，患者平卧位，胃镜从口腔插入，并于胃镜下选取胃体前壁(或胃窦前壁)作为穿刺点，局部麻醉后切腹壁皮肤，穿刺针由腹壁外部向胃腔内部刺入，引入导丝，并将其用活检钳从胃镜内部拉出于口腔外，退出胃镜，导丝牵引胃造瘘管从胃内部拖出腹壁外，再次插入胃镜，确认胃造瘘管头端紧贴胃壁黏膜，用皮肤垫盘固定，锁紧胃造瘘管，确认完毕后，退出胃镜，消毒，并用纱布包扎固定。术后联合500 mL/d的肠内营养剂(商品名：佳维体，批准文号H20150255，厂家ABBOTT LABORATORIES B.V.，规格：500 mL/瓶)、冰刺激，操作方法同对照组。7 d为1疗程，共4个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 吞咽功能评分 治疗前后采用标准吞咽功能评定量表(standardized swallowing assessment，SSA)[8]对所有受试者进行评价。分临床检查、饮一勺水(约5 mL)+重复3次、饮1杯水(约60 mL)三部分，共计46分，评分越高，表明吞咽功能越差。

1.4.2 营养指标 抽取患者治疗前后空腹静脉血5 mL，3 000 rpm离心10min，取上清，采用全自动免疫分析仪检测血清前白蛋白(prealbumin，PA)、血清白蛋白(albumin，ALB)含量，方法采用免疫透射比浊法；并分别于治疗前后测量患者的身高及体重以计算其体质量指数(body mass index，BMI)。

1.4.3 生活质量 治疗前后，采用吞咽障碍特异性生活质量量表(swallowing-related quality of life，SWAL-QOL)[9]对所有受试者进行生活质量的评价，包括11个项目和44个条目，每个条目分5个等级，由差至好依次计1～5分，总分越高，表示生活质量愈好。

1.4.4 并发症发生情况 记录两组患者治疗期间并发症发生情况，包括切口感染、消化道出血、反流性食管炎、肺部感染等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗前后SSA评分对比

表1显示，治疗前后两组间SSA评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；试验组治疗后SSA评分高于治疗前，对照组治疗后SSA评分也高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组治疗前后SSA评分的对比分)

2.2 两组治疗前后营养指标的对比

表2显示，治疗前两组PA、ALB、BMI水平差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后试验组PA、ALB、BMI水平均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后PA、ALB、BMI水平均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 治疗前后营养指标的对比

2.3 两组治疗前后SWAL-QOL评分的对比

表3显示，治疗前两组SWAL-QOL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后试验组SWAL-QOL评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后SWAL-QOL评分高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表3 治疗前后SWAL-QOL评分对比分)

2.4 两组并发症发生率对比

表4显示，治疗期间，试验组并发症总发生率为5.9%，显著低于对照组的26.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

吞咽障碍是一种由多种因素引起的，发生在不同部位的吞咽困难病症，易导致吸入性肺炎、窒息等，严重影响患者的预后及生活质量[10-11]。因此，尽早改善患者的吞咽功能对于患者预后改善及生活质量提升至关重要。据报道[12]，肠内营养可以预防消化道出血、负氮平衡等的发生，给予胃肠道提供有效的营养支持。鼻胃管喂养是目前临床中较为常用的肠内营养方式，虽可以改善患者的营养状态，但易发生吸入性肺炎、反流性食管炎等并发症，危害严重。PEG是一种新型微创的胃肠内营养途径，不仅可为患者提供全面的营养供给，而且能够增强其肠黏膜代谢能力，保持黏膜屏障功能，防止细菌及内毒素易位等。相关研究显示[13]，PEG在吞咽障碍中应用疗效明显，但关于PEG联合肠内营养、冰刺激在吞咽障碍患者中的效果尚不明确，仍需进一步探讨。

本研究发现，治疗后两组的SSA评分较治疗前均显著降低，但组间比较无显著差异，提示PEG联合肠内营养、冰刺激在吞咽障碍患者中应用与鼻胃管喂养联合肠内营养、冰刺激治疗在改善患者的吞咽功能方面相近。此外，本研究中治疗后两组的PA、ALB、BMI较治疗前均显著增加，且试验组均优于对照组，提示PEG联合肠内营养、冰刺激在吞咽障碍患者中应用可以增强患者的肝脏蛋白质合成功能，为机体提供更多用于修复所需的蛋白质及能量，进而改善机体的营养状态。与叶国荣等人[14]研究结果相符，分析原因，可能是由于PEG具有喂养管径粗、路径短、可喂养食物多样的特点，故经由PEG给予肠内营养，更易于为人体正常消化道吸收，且能够满足多种营养物质需求；此外，肠内营养除了可为患者提供能量外，又可以诱导胃肠道黏膜代谢，保持及增加胃肠道血流量，避免胃肠道黏膜发生萎缩，保持黏膜屏障的正常功能，有效防止胃肠道内的细菌及内毒素发生移位，从而保持胃肠道及机体的免疫功能。冰刺激又可以兴奋高阈值的C感觉神经纤维，易化运动神经元，有利于调节部分储备及休眠状态的神经元的兴奋性，重建神经功能网络，使患者的吞咽反射易于发生，进而恢复吞咽相关器官的功能，从而有利于营养物质的吸收，有助于改善机体营养状况[15]。结合相关报道及上述分析可知，PEG联合肠内营养、冰刺激对于吞咽障碍患者的营养状态具有明显改善作用。

本研究中治疗后两组的SWAL-QOL评分较治疗前均增加，且试验组更显著，提示PEG联合肠内营养、冰刺激在吞咽障碍患者中应用提高患者的生活质量。生活质量是指存在不同文化及价值体系的个体对自我目标、标准、期待的生存状况的体验。一般而言，吞咽障碍患者常伴有胃肠功能欠佳，易导致胃潴留情况，从而可引发误吸、肺部感染等，对患者的心理及生理造成巨大创伤，严重影响其生活质量。但是，PEG可以有效避免因为胃潴留所导致的暂停肠内营养，并可有效防止营养液的反流、误吸等，从而减少进食所引起的诸多弊端；此外，冰刺激可有效地改善吞咽障碍患者的颜面、唇舌、软腭的活动度，并增强其敏感性，并可使运动通路上的各个神经元发生兴奋，促使神经元的再生、树突侧枝生长及周围突触阈值的改变，有效提高软腭及咽部的敏感度，有利于改善患者的进食状况，进而也可改善患者的生活质量[16]。故PEG联合肠内营养、冰刺激治疗吞咽障碍患者相较于鼻胃管喂养联合肠内营养、冰刺激治疗可有效的提升患者生活质量。

本研究中试验组的并发症总发生率低于对照组，提示PEG联合肠内营养、冰刺激治疗吞咽障碍可降低并发症发生率，安全性好。

综上所述，建议在吞咽障碍患者中应用PEG联合肠内营养、冰刺激治疗，可以改善患者的营养状态，提高生活质量，降低并发症发生率。PEG联合肠内营养、冰刺激在吞咽障碍患者中应用可谓是一种行之有效的治疗方案，值得临床推广应用。