ERCP金属支架置入治疗不可切除肝外胆道恶性梗阻的效果分析

雷音，张景明，李建超，武治铭，刘恒岩

肝外胆道恶性梗阻在临床各类消化系统疾病中较为常见，由于临床发病急骤、无特异性临床症状而备受患者及医师的重视[1-2]。同时，不可切除肝外胆道恶性梗阻患者手术风险相对较高，术后预期疗效相对较差，各医疗机构对该病的疗法进行了大量临床研究和实践。随着内镜引导下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、经皮肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)成为消化外科多种疾病进行姑息治疗的主要方式，两种方法都旨在通过引流的办法将胆汁顺畅排出，从而恢复胆道生理连续性，缓解胆管内压力[3-5]。但是上述两种方法单独应用于不可切除肝外胆道恶性梗阻患者仍有一定局限性，尝试进行胆道金属支架置入，可能有助于改善患者预后。为进一步探究ERCP胆道金属支架置入治疗不可切除肝外胆道恶性梗阻的有效性及安全性，特进行了如下研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象

对2018年1月至2019年2月北京市和平里医院普外科152例不可切除肝外胆道恶性梗阻患者进行回顾性研究。入组患者均签署治疗同意书，本研究获得北京市和平里医院医学伦理委员会批准(根据赫尔辛基宣言签署医学伦理批准文件，批准号2017123413)。纳入标准：患者50～70岁；无消化系统手术史；无自身免疫性疾病、肿瘤或凝血功能障碍；语言表达清晰。排除标准：临床资料不完善；伴发溶血性黄疸、病毒性肝炎、肝硬化的患者；有重要脏器功能障碍，不能耐受手术治疗的患者[4-6]。根据手术方式不同分为PTCD组(实施PTCD治疗)与ERCP组(实施ERCP胆道金属支架治疗)，各76例。PTCD组男46例、女30例；年龄35～71岁，平均(57.26±6.34)岁；Child-Pugh分级Ⅱ期50例、Ⅲ期26例；高位梗阻52例，低位梗阻24例；合并高血压26例，糖尿病20例。ERCP组男45例、女31例；年龄36～70岁，平均(57.02±6.26)岁；Child-Pugh分级Ⅱ期57例、Ⅲ期19例；高位梗阻50例，低位梗阻26例；合并高血压24例、糖尿病21例。两组性别、年龄、Child-Pugh分级、合并症等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，均衡性好。

1.2 治疗方法

两组患者接受相同的术前准备及术后护理措施，术后肝功能检测、抗感染、止血、抗胰酶、并发症措施总体一致，及时纠正患者电解质紊乱和凝血功能状况，加强静脉营养支持。术前完善各项检查(血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图等)，并进行常规性的碘过敏试验。术前10 h做到严格禁食、适当禁水，术前预防性使用抗生素药物(抗革兰阴性杆菌及厌氧菌抗生素)[6-7]。

(1)PTCD组：实施PTCD治疗，配套使用的操作器械包括一步法穿刺套装8.5 F外引流管(或内外引流管)。常规消毒后通过DAS透视，选择右侧腋中线(第8肋和9肋间隙)作为穿刺点。在患者肋骨上缘处进针麻醉，进针穿刺肝管，退针的同时注射对比剂(山西三八高科技开发有限公司，中国)，严格控制药剂使用剂量，避免影响观察后进的导丝或导管。待管道持续显影(或缓慢流动形成树枝样管道)后继续加入造影剂(杭州胡庆余堂医药技术有限公司，中国，国械注准20173314264)，控制在5～10 mL之间)。此时患者主要胆管明显显影，仔细寻找梗阻部位，结合导丝、扩张器，采用介入交换术将8.5 F引流管(库克，美国，规格G09501)植入胆道固定。若导丝可穿过梗阻部位狭窄段，则选择8.5 F内外引流管进行内外引流，并结合肝素帽(河南省翔富医疗器械销售有限公司，中国)封管。

(2)ERCP组：实施ERCP胆道金属支架置入治疗，采用三腔乳头切开刀(或造影导管选插胆管)，调整插管方向至成功后回抽胆汁，而后缓慢注入对比剂，应用DSA检测的方法检查患者病变狭窄部位，明确病变大概范围、具体位置、狭窄程度。实施乳头小切开，打开共同通道，留置导丝，选择合适金属胆道支架，低位梗阻下端露出乳头(大约0.5 cm位置)，高位梗阻累及二级胆管的患者则置入双支架，并将支架输送器经导丝送入胆管，抵达预计部位后缓慢释放。

1.3 观察指标

采集患者入院时基本情况与基本病情，记录患者一般临床资料(手术时间、术中出血量、住院时间等)。治疗前和治疗后(术后7 d)采集患者空腹静脉血，检测血清总胆红素(TBiL)、直接胆红素(DBiL)及谷氨酸转氨酶(ALT)[8-9]。参照张皞[4]所用方法对患者治疗效果进行评定，分为完全恢复、部分恢复、无效三类。同时记录患者住院全程并发症发生情况。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组手术指标比较

ERCP组术中出血量、住院时间显著少于PTCD组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 两组治疗前后肝功能指标比较

随着时间迁移，两组患者TBiL、DBiL、ALT含量呈现显著下降趋势。治疗前，两组TBiL、DBiL、ALT水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组TBiL、DBiL、ALT水平均显著低于治疗前(P<0.01)，且ERCP组TBiL、DBiL、ALT水平显著低于PTCD组(P<0.01)，见表2。

表2 两组治疗前后肝功能指标的比较

2.3 两组临床疗效比较

ERCP组临床有效率为94.7%，高于PTCD组的84.2%。ERCP组临床疗效显著优于PTCD组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组临床疗效的比较 [n(%)]

2.4 两组术后并发症发生率比较

两组手术前后均无穿孔病例。ERCP组并发症发生率为13.16%，显著少于PTCD组的38.16%，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨论

肝外胆道系统恶性梗阻是以多种癌症(胆管上皮癌、胆囊癌、胰腺癌)或转移癌阻塞而形成的梗阻性疾病，各种压迫性因素也容易导致梗阻的发生[10]。大量潴留的胆汁引起肝功能发生不同程度的损伤，临床患者主要表现为黄疸、腹痛、发热，病情严重者容易导致败血症、弥散性血管内凝血等并发症，威胁生命安全[11-12]。通过合适的手术方式及时处理原发病灶，对改善患者生活质量具有深远意义。

本研究显示，ERCP组术中出血量为(80.37±7.54)mL，显著少于PTCD组的(104.52±14.39)mL；ERCP组住院时间为(12.05±1.23)d，显著少于PTCD组的(15.34±2.16)d。具体分析原因，恶性梗阻性黄疸病因复杂，一旦发病就会严重影响患者消化功能，绝大部分患者由于病情迁延而无法进行手术切除，如胰头癌、肝门部胆管癌、壶腹部癌等。采取安全、有效的手术操作将显著改善患者手术质量。有学者提出，对于肝门周边存在局部肿瘤的患者，可在显露肝总管(或胆总管)后，结合使用胆道探条探查胆管，并在十二指肠内置入支架进行介入治疗，最大程度减轻患者梗阻病情[13-14]。ERCP术式选用的手术入路相比PTCD手术，可以行胆道双侧、多支胆管引流。同时，ERCP经人体自然腔道(口腔及胃肠道)完成操作，避免了部分有创操作过程。医师在实践过程中也能更快速的寻找到手术视野，从而加快手术进程，减少患者术中出血量。但是无论采取何种手术方法，医师在前期准备过程中，需持续注入CO2气体从而保证十二指肠内有足够的操作空间[15]。但是对于高位梗阻等难度较大的恶性梗阻性黄疸患者，ERCP疗法的效果可能不如PTCD，因而需根据患者病情发展来综合选择治疗方案。同时，考虑到ERCP在操作过程中，可以实现对十二指肠乳头的间接观察，并可以进行组织学检查，因此其临床适用性也相对更广。但是ERCP也有自身缺点，即不能解决高位的结石和胆囊内部的结石。临床医师在实践过程中，需严格根据手术适应性，选择合适手术操作方法。

本研究还发现，治疗后ERCP组TBiL、DBiL、ALT水平均显著低于PTCD组，该结果与Jafri SF[6]的研究一致。上述结果充分证实，ERCP手术方式可以更好的缓解患者局部梗阻病灶病情，从而改善肝细胞功能及生理状态。PTCD作为胆道引流的基本手段，在降低胆管压力上存在一定优势，该方法尤为适用于心肺功能较差、有上消化道改道手术史、高胆管阻塞、十二指肠乳头部肿瘤浸润破坏致胆管开口无法辨认的患者[16-17]。但是诸多医师均反映，PTCD术式在必经穿刺通道上存在高密度的血管，若操作不当极易导致胆道发生出血等并发症[11]。同时有不少患者由于支架放置不准确，导致术后发生不同程度的引流管堵塞、脱落，部分重症患者由此而导致体内环境稳态失衡，引发一系列感染等严重并发症[18]。就手术方法来讲，ERCP仅仅是通过自然腔道穿刺，无需穿刺肝组织，从而降低了肝脏发生次生损害的风险[19-20]。

本研究ERCP组临床疗效显著优于PTCD组，进一步证实了ERCP手术方法的优越性。接受该疗法的患者，其并发症发生率也相对更低，尤其在控制胆系感染、穿刺道出血两项并发症上存在明显优势，因此其手术安全性相对更好。

综上，ERCP治疗不可切除肝外胆道恶性梗阻的疗效较PTCD好，可明显缩短住院时间，同时降低其血清胆红素与 ALT 水平，改善肝功能，且术后并发症少，值得在临床推广应用。但是本研究也有一定局限性，由于为回顾性研究，纳入病例数和混杂因素控制均有一定缺陷，后续研究需在扩大研究范围基础上进一步开展前瞻性研究，并结合动物实验探讨各疗法的具体差异。