重症腹部术后患者的多模式镇痛研究现状

才莹 崔轮盟 张虹

[摘要] 良好的镇痛及胃肠功能的早期恢复是重症监护病房（ICU）腹部术后患者康复的关键。随着当代医学的进步和中西医结合研究的不断深入，认识和治疗腹部术后疼痛的手段均有所提高。近年来，由于临床现有的镇痛方式带来的不良反应和局限性，中医镇痛因其操作便捷、副作用小，已迅速发展为世界主流医学的一部分，但因其对急危重患者疗效缓慢，且镇痛效果不能满足大、中型手术后的镇痛需求，故限制其在腹部术后危重症患者中的应用。通过中西医结合的多模式镇痛，二者相互配合，可达到有效的镇痛效果，并且能减少胃肠道相关不良反应的发生，调节机体应激状态，实现患者的快速康复。现就ICU腹部术后患者多模式镇痛的研究进展展开论述。

[关键词] 腹部手术;重症监护病房患者;多模式镇痛;中西医结合

[Abstract] Good analgesia and early recovery of gastrointestinal function is the key to the rehabilitation of patients after abdominal surgery in the intensive care unit （ICU）. With the progress of modern medicine and the deepening of integrated traditional Chinese and western medicine research， the methods of understanding and treating abdominal postoperative pain have been improved. In recent years， due to the limitation of adverse reactions （ADRs） caused by the existing clinical analgesic methods， traditional Chinese medicine（TCM） analgesia has rapidly developed into a part of the mainstream medicine in the world due to its convenient operation and small side effects. However， due to its slow efficacy on acute and critical patients and the fact that the analgesic efficacy cannot meet the analgesic needs of large and medium-sized surgery， its application in patients with critically illness after abdominal surgery has been limited. Therefore， through the multimodal analgesia of integrated traditional Chinese and western medicine， the cooperation of the two can not only achieve effective analgesic efficacy， but also reduce the occurrence of gastrointestinal related ADRs， regulate the body's stress state， and realize the rapid recovery of patients. The advances in multimodal analgesia for patients after abdominal surgery in ICU would be reviewed in this paper.

[Key words] Abdominal surgery; Patients in intensive care unit; Multimodal analgesia; Integrated traditional Chinese and western medicine

腹部术后患者遭受的疼痛为机体受到外科手术创伤后引起的一系列生理及心理上的反应，涉及机体多个系统及多层面的传导通路。术后的有效镇痛可以消除患者的疼痛及躯体不适感、减轻器官应激负荷、保护器官储备功能、维持机体内环境稳定，从而减少术后并发症的发生，加速患者快速康复。多模式镇痛（Multimodal analgesia，MMA）是指通过联合不同作用机制的镇痛药物和多种镇痛方法，阻断疼痛病理生理机制的不同时相和靶位，减少外周和中枢敏化，从而获得最佳疗效[1]。MMA已在重症医学中应用多年，并取得了较好的临床效果，其发挥的镇痛协同或相加作用，使之起效时间更快、维持时间更久，对腹部术后患者早期开展康复锻炼具有重要意义。随着医疗技术的发展，MMA的模式更加多样化与个体化，其中将中医镇痛理念融于术后患者镇痛模式中已成为现代学者关注的新兴课题，通过整合中医与西医镇痛方式的优势与不足，使之相互补充、相互协调，从而发挥更为优越的临床效果，为临床中的多模式镇痛治疗提供新的思路。现就重症监护病房（Intensive care unit，ICU）中腹部术后患者多模式镇痛研究现状展开论述。

1 ICU腹部术后患者疼痛情况及机制

1.1 ICU腹部术后患者疼痛情况

在急性疼痛领域，医学界面临的疼痛管理挑战三个方面之一即为外科术后的疼痛管理[2]。腹部手术作为临床常见的外科手术之一，术后疼痛主要来源于腹壁切口及术中对脏器的牵拉、切割，此為引起患者术后疼痛的关键因素，往往表现为进展快、疼痛感剧烈[3-5]。此外，ICU腹部术后患者所遭受的疼痛还受其他两个方面影响。首先，此类患者常需频繁进行侵入性医疗操作，如深静脉置管、气管插管、尿管、引流管等，为产生疼痛的重要因素。其次，此类患者常有不能与外界正常交流、不能进行早期活动、睡眠剥夺等经历，不完全的镇痛也会引起患者生理及心理上的应激反应[6-7]，此种应激反应会进一步加重疼痛，引起机体免疫抑制，不利于患者的快速康复。因此，术后合理使用镇痛剂既可减轻患者痛苦，又可调节机体免疫系统的平衡，从而降低术后感染、减少术后并发症的发生，加速患者康复，减轻患者的经济负担。

1.2 ICU腹部术后患者疼痛所致应激反应机制

ICU腹部术后患者术后疼痛引起的应激反应往往伴随机体复杂的病理生理改变，是由机体多个系统共同参与、相互作用实现，其中包括神经系统、内分泌系统及免疫系统等[8]。

1.2.1 下丘脑-垂体-肾上腺轴过度激活  腹部切口的创伤性刺激是启动机体应激反应的重要因素，伤害性信号通过Aδ纤维和C纤维感觉传入神经纤维，到达中枢神经系统，导致下丘脑-垂体-肾上腺轴激活，进而触发一系列反应，影响机体的整体状态。研究结果显示，若切断传入神经，则会减弱机体的应激反应程度，而相应应激激素的异常分泌状态也将得到改善，脊髓损伤患者发生应激反应的概率更低，且程度更轻[9]。此时机体自主神经系统表现为异常兴奋，引起机体各类应激激素的异常分泌，从而形成经典的内分泌-代谢反应。一项胆囊手术的相关研究显示，患者术后会发生强烈的应激反应，可表现为皮质醇、去甲肾上腺素等激素的释放异常增多，与上述观点一致[10]。

1.2.2 蓝斑-去甲肾上腺素能神经元/交感-肾上腺髓质系统过度激活  手术刺激能激活脑干中的各个系统，表现为大脑皮层及自主神经的兴奋性增高，继而引起儿茶酚胺释放。因此患者长期处于高代谢、高消耗状态，对患者术后快速康复产生不利影响。研究结果显示[11]，术后患者葡萄糖代谢改变、蛋白质分解代谢及荷尔蒙失调，对患者血管内容积和心输出量产生影响，影响氧气和营养的运输，不利于患者康复。

1.2.3 各类体液因子释放  研究结果显示，在去神经支配的肢体遭受创伤性伤害时，也可触发肾上腺皮质反应，提示应激反应还可通过其他方式介导。其表现为手术部位遭受创伤后，直接引起腹部伤口周围各类炎症介质的释放，主要包括组胺、前列腺素、缓激肽和5-羟色胺等;以及各类体液系统的激活，如花生四烯酸代谢途径、补体系统和细胞因子系统，从而引起应激反应[12]。首先，花生四烯酸具有较强的生物活性，其在体内分布广、活性大，在炎症反应和氧化应激中发挥重要作用。其次，补体系统是一种与机体免疫相关的蛋白调节系统，其可被手术创伤引起的伤害性疼痛激活，从而进一步加重机体疼痛。最后，细胞因子的释放一直被视为炎症反应的核心，包括白细胞介素、集落刺激因子、干扰素等。正常生理状态下，这些细胞因子中的促炎因子及抗炎因子处于相对平衡状态，而机体遭受创伤后，则会导致其紊乱及失衡，引发一系列病理反应。

2 ICU腹部术后患者镇痛的研究进展

2.1西医理论中ICU腹部术后患者的疼痛治疗

2.1.1 静脉镇痛  静脉镇痛药物可激活中枢神经突触前膜及突触后膜上的阿片μ受体，通过G蛋白偶联途径起到抑制疼痛传导的作用，也可作用于单胺能非阿片类受体，起到镇痛作用。其可抑制大脑皮层、边缘系统或下丘脑向大脑皮层的投摄系统，但大量研究显示，其弊端为不能有效阻断手术区域伤害刺激向中枢的传导。

西医对ICU腹部术后患者的静脉镇痛药物主要为阿片类药物，如吗啡、芬太尼、地佐辛、纳布啡等，此类药物具有异质性，可对多种中枢神经系统阿片受体产生药理作用。虽然其镇痛强度大、效果佳，但因其作用于κ、δ受体，使机体产生一系列不良反应，如呼吸循环抑制、皮肤瘙痒、头晕嗜睡、成瘾、恶心呕吐、便秘、尿潴留、胃肠道功能紊乱等。对于此类患者，胃肠道功能的快速恢复是患者康复的关键环节之一，因此减少阿片类药物的应用尤为重要。另外有证据显示，阿片类药物可抑制机体的免疫功能，引起机体内环境紊乱，导致机体内环境中促炎细胞因子与抗炎细胞因子的存在比例显著失衡，延迟患者的康复[13]。因此阿片类镇痛药物的使用存在一定挑战性，需在有效疼痛控制和有害副作用之间达到平衡[14-15]。

应用非阿片类的镇痛药物如非甾体抗炎药可通过抑制COX-2以减少前列腺素的生成，从而起到镇痛、抗炎和抗应激的作用，如塞来昔布、美洛昔康等。其虽在一定程度上弥补了阿片类药物不良反应过多的缺陷，但其“天花板效应”却使这类药物不能满足大型复杂腹部术后ICU患者的镇痛需求。

2.1.2 椎管内镇痛及神经阻滞  ICU腹部术后患者常用的镇痛方式还包括腰方肌阻滞、腹横肌平面阻滞、切口局部镇痛、硬膜外镇痛。其中硬膜外镇痛即向硬膜外腔间断或连续注入局麻药物，是临床常用且效果较好的一种镇痛方式。局麻药物可作用于相应节段的脊神经后根及神经突触，通过抑制Na+内流阻断伤害性刺激的产生及传入途径，不仅对腹部感觉神经形成阻滞，还可对腹部内脏神经形成阻滞，因此可降低躯体及内脏疼痛对机体的伤害性刺激反应。但硬膜外阻滞虽然效果确切，其不良反应却阻碍了患者的康复，如有引起肢体麻木、抑制肌力恢复、延迟患者下床活动、延长住院时间等缺点。腰方肌、腹横肌平面阻滞及切口局部镇痛均可通过阻滞相应神经传导以起到抑制疼痛的效果[16]，通过间断或连续的镇痛，可在长时间内起到镇痛作用，且其禁忌症较少，但其弊端为不能阻断内脏性神经的传导，作用途径单一，不能达到满意的镇痛效果。

2.1.3 多模式镇痛  继单种镇痛药物及镇痛方式后，基于快速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念[17-19]的MMA逐步登上历史舞台。目前临床针对ICU腹部术后患者的镇痛方式逐渐多样化，将自控类镇痛（包括静脉自控镇痛和硬膜外自控镇痛）、腹横肌平面阻滞、局部麻药镇痛等技术与多种镇痛药物联合使用，通过同时作用于疼痛产生或传导的不同途径以减轻应激反应，达到镇痛效果，使镇痛效果更佳、药物副作用更少，加速患者康复[20-22]。

尽管目前临床镇痛方式呈多元化，但单纯西医镇痛对ICU腹部术后患者治疗的不完善情况仍然广泛存在。其原因可归为如下三點，一是由于部分ICU患者不能耐受各类药物的不良反应，因此减量甚至停止使用镇痛药物，使其镇痛不足;二是由于某些镇痛方法操作的复杂性，往往需在无菌环境中或借助医疗设备（如超声、CT）完成，为ICU医护人员造成不便，因而施行较为困难，从而不能完成患者的镇痛治疗;三是多学科合作仍不够密切。由于术后镇痛的不完善，一部分此类患者发生痛觉敏化，转变为慢性疼痛，持续数月或数年，引起心理和生理残障，为家庭及社会带来沉重负担。因此，针对此类患者的术后镇痛应以因病治宜、因人而异的辨证治疗思维为原则，祖国中医学强调“以人为本”的治疗思想恰与此理念高度契合，为术后疼痛治疗开辟新的思路。

2.2中医理论中腹部术后患者的疼痛治疗

中医理论认为“不通则痛”“不荣则痛”，指疼痛是气血运行障碍的外在表现，气血不足或瘀滞均可导致疼痛，故其可分为“实证”与“虚证”两种。实症如发热、胸闷咽燥、淋漓涩痛等，是为“不通”;虚症如正气不足、机体抗邪能力减低、生理机能减退等，是为“不荣”。二者发生的具体原因可归为“寒”“热”“血瘀”“气郁”四点。其中ICU腹部术后患者的疼痛被认为属“实症”一类。目前中医所应用的镇痛方式主要为中草药、拔罐、刮痧、敷贴、艾灸、推拿和针刺等，对于腹部术后患者目前应用较多者为中药镇痛及针刺镇痛。

2.2.1中药镇痛  内服的中药可通过作用于中枢神经系统及外周神经系统发挥其镇痛作用。其中涉及中枢神经系统的镇痛机制与增加中枢阿片肽类、5-羟色胺含量、阻断中枢性钙通道、抑制前列腺素合成、减少脑组织中兴奋性氨基酸及抑制其受体有关。李霞等[23]的研究显示，腹腔内注射三七皂苷组的小鼠相比于对照组痛阈更高，提示三七皂苷可通过抑制脊髓中胶质细胞的激活，从而缓解乙酸所致的急性炎症内脏痛。通迪胶囊在临床常用于癌痛、术后疼痛及跌打伤痛的治疗，其为中药复方制剂，内含三七、延胡索、细辛等6味中药，研究结果显示，其可治疗各种神经痛，其镇痛机制与激动中枢阿片受体及提高脑组织β-内啡肽有关。而涉及外周神经系统的镇痛机制则与提高外周神经系统阿片肽含量、减轻局部致痛物质堆积及减少外周致痛物质释放有关。李永丰等[24]的研究结果显示，疼痛产生的重要原因为损伤部位处各类离子通道和大量胞体膜异常聚集引起的膜功能重塑，导致异常放电，因而钾离子通道与疼痛的产生密切相关，实验通过向老鼠体内注射非特异性钾离子通路阻断剂四乙基铵，阻断镇痛药物马钱子碱的外周镇痛作用，提示马钱子碱的镇痛机制与外周钾离子有关。另一项关于大鼠腹膜炎镇痛抗炎治疗的实验显示，金铁锁及其总皂苷可降低肠系膜组织中TNF-a、IL-1β、NF-κB p65的表达，提示其抗炎镇痛机制与调节外周炎症因子的释放、抑制NF-κB信号通路有关[25]。

中医药在临床沿用至今，取得了显著的成就，但在临床应用过程中也发现一系列问题尚待解决。首先，中药用于镇痛治疗虽不良反应发生较少，但因不能直接作用于腹部手术切口部位，故其镇痛效能较弱;其次，对于危重症腹部术后患者而言，口服用药起效时间较长，而中药成分复杂，尚未出现有效的中药注射剂能用于快速止痛;最后，由于单味中药和复方中药成分复杂，作用往往是多靶点的，其相关的镇痛机制还需进一步研究。

2.2.2 针刺镇痛  目前临床应用的针刺镇痛多样化，主要包括传统的针灸止痛、电针止痛及穴位注射止痛。针刺镇痛因其操作简易、副作用小、镇痛效果确切，现已广泛应用于术后患者疼痛的治疗中，如腹部术后、口腔术后、胸廓切开术后、心脏术后等[26-29]，且大量针对大鼠的基础实验对其作用机制进行了广泛的研究[30-31]，为临床实践提供理论依据。中医学理论中，对于不同的疾病，需选择不同的穴位，即穴位有一定的特异性。针对腹部术后患者病情的特异性，目前应用最多者为足三里穴。足三里穴属足阳明胃经，胫前动、静脉、隐神经分支及腓肠外侧皮神经、腓深神经均分布其中。此穴位具有理气止痛之效，此外还有镇静醒神、和胃健脾、调理气血之功。

目前大量动物实验研究显示，针刺足三里穴对腹部术后患者的镇痛机制涉及外周和中枢的各种生物活性化学物质[32-33]，如腺苷、5-羟色胺，内啡肽等各种内源性阿片肽，其来源于刺激穴位和痛源部位的神经冲动在中枢神经系统内的相互作用、加工、整合，通过“神经-内分泌-免疫”网络实现[34-37]。而通过足三里穴注射相关药物，还可产生“穴效”与“药效”的双重镇痛效应，从而加强对腹部术后患者的镇痛效果，其机制为针刺足三里穴时，腓深神经和胫前动脉壁神经丛等神经末梢向上传导疼痛的“信号”至大脑视丘下部、脊神经节及脊髓背角，而后通过尾状核头部、颞叶、脑干延桥交界、中央后回等部位对穴位刺激信号及外界伤害性刺激信号进行汇合整理，使足三里穴与疼痛部位之间建立紧密联系，因此药物可作用于其中，从而达到镇痛之功效。一些治疗腹腔镜胆囊切除及直肠癌术后疼痛的研究显示，使用足三里穴进行中医疗法术后镇痛，能够减少患者术后恶心呕吐、头晕的发生，使患者可早期下床活动，加速手術切口的愈合[38-40]。

针刺镇痛由于其独特的疗效及优势而日渐受到重视，但由于诸多原因，其应用也受到一定限制。原因可归于以下几点：①目前对针刺镇痛的研究大多集中在术中疼痛及各类慢性病理性疼痛，对于ICU腹部术后镇痛的研究虽日益增多，但依旧处于发展阶段，还需更多临床数据来完善这一理论;②对于急重症患者而言，针刺镇痛发挥作用较为缓慢;③针刺镇痛强度不能满足大型复杂腹部手术后的镇痛需求。因此大量文献报道目前主要集中在中小型腹部手术后患者的疼痛治疗中，而将中医理念应用于危重症腹部术后患者中的研究较少。因此如何能达到针刺镇痛效果的最大化也需要在今后的实践中进行充分研究并加以证实。

2.3中西医结合的多模式术后镇痛

中西医结合的多模式术后镇痛符合当代结合医学的发展潮流。早在20世纪80年代，韩济生院士即提出针刺镇痛在一些大型复杂腹部手术中的效果有限，可应用辅助药物如局麻药物及少量镇静药物，针药合用，通过作用于疼痛传导的不同靶点，加强针刺镇痛效果，为开辟我国中西医结合镇痛的研究方向奠定了思想基础，而后一些国内外学者将此种理念逐步应用于患者的术后镇痛治疗当中[41]。在一项关于肛肠手术患者术后镇痛研究中，研究采用西药联合中医刮痧疗法、针灸疗法及黄芩油膏纱条填塞法进行治疗，达到了良好的镇痛效果，相较常规西药帕瑞昔布钠、对乙酰氨基酚片治疗方案，显著减少了患者因疼痛产生的各种并发症，大大缩短了患者的住院时间，使患者能够进行术后早期功能锻炼、树立战胜疾病的信心、提高生活质量[41]。

同时大量实验研究显示，患者单独使用针刺镇痛治疗或西药治疗，其镇痛效果往往不理想，单一药物或单次针刺重复施针治疗可达到缓解疼痛的目的，但镇痛效应时间却维持较短，故采用针刺镇痛联合西药或中药，不仅更易达到镇痛效果，且可增加镇痛时间。一项临床Meta分析显示，在胃肠、肝胆、胰脾术后使用西药联合电刺激足三里穴可有效缓解切口疼痛、加快术后胃肠道功能的恢复、缩短排便排气时间、促进患者早期进行功能锻炼，从而缩短其住院时间[42]。戴转云等[43]的研究显示，老年患者腹部手術后应用黄芪注射液静脉滴注联合吗啡自控镇痛，相较于单纯静脉吗啡组能达到更理想Ramsay镇静评分，且吗啡用量及不良反应更少，有利于加速老年患者的术后康复。另外有研究结果显示，针对ICU患者病情的特殊性，针刺足三里穴可有效缓解ICU患者侵入性手术、机械通气等相关疼痛。故对于ICU腹部术后患者而言，中西医结合的多模式镇痛更具有临床意义。

中医学强调“固本培元”“阴阳平衡”的整体治疗原则和辨证施治理念，弥补了西医着重于微观、忽略整体的缺陷，二者相互配合，可达到标本兼治的目的。因此中西医结合镇痛不仅可有效缓解ICU腹部术后患者的疼痛，且可调节机体内环境及机体免疫力的平衡，对患者的病情恢复具有重要意义。多模式镇痛是胃肠道术后患者快速康复外科的重要组成部分，但何时选择何种配伍方式能把术后应激反应控制在最佳程度，还有待进一步研究。

3总结与展望

近年来，许多临床学者致力于以中西医结合的方式完成对患者的诊疗，并取得较好的疗效，在一定程度上加速了患者的康复。对于ICU腹部术后患者而言，影响其康复的因素有多种，其中关键因素为手术创伤疼痛的治疗及胃肠道功能的恢复。腹部术后疼痛能导致多种有害影响，且各类镇痛药物与各种镇痛方法均有其弊端。因此选择一种行之有效的镇痛方法以减少药物相关不良反应，才能在最大程度上实现腹部手术患者的快速康复，因此目前临床应用中西医结合的多模式镇痛理念来解决这一问题。通过中西医镇痛治疗方式的有机结合，相互补充，进而实现阿片类药物使用的最小化及达到镇痛作用的最大化，并兼具调节胃肠道功能及机体免疫功能，符合ICU腹部术后患者的康复要求。

针灸可显著缓解术后疼痛，并已被推荐作为疼痛管理的一线非药物疗法，在此基础上，将其应用于腹部术后患者疼痛治疗的研究中，已有大量临床数据证实其有效性与优越性。但相比之下，关于ICU腹部术后患者的中西医结合镇痛提及较少，且腹部术后患者在哪一时机应用中西医结合多模式镇痛更加有益，目前还尚未有定论，其发展仍处于初级阶段，与之相关的作用机制还需进一步阐明、细化，并需大量临床数据以证实和完善这一理论。中西医结合MMA能够充分发挥传统中医特色优势与现代医学先进技术有机结合的作用，有利于现代ICU腹部术后患者疼痛治疗的发展。为此类患者的术后康复提供更多可选择的镇痛方案，对促进医学事业快速发展大有裨益。

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（收稿日期：2020-07-01）