穿刺联合阶梯式颅内减压技术治疗高血压脑出血致脑疝患者的体会

孙许林　郭琪　李浩然　刘杰　宫国

【摘要】目的：探讨穿刺联合阶梯式颅内减压手术治疗高血压脑出血致脑疝患者的体会。方法：选取我院治疗的36例高血压脑出血致脑疝患者，随机分为两组，每组各18例。参照组给予常规手术治疗，研究组给予穿刺联合阶梯式颅内减压技术治疗。探讨此手术方式对患者预后及术中并发症的发生率的影响。结果：经治疗观察组患者预后评分高于对照组患者，术中脑膨出的发生率明显低于对照组，P<0.05。结论：对高血压脑出血致脑疝患者采用穿刺联合阶梯式颅内减压技术治疗，改善患者预后。

【关键词】穿刺联合阶梯式颅内减压技术;高血压脑出血;脑疝

【中图分类号】R722.15+1   【文献标识码】A   【文章编号】2026-5328（2021）11--01

高血压脑出血导致脑疝是由于出血的不断增加，颅内压急剧增高，使脑组织向颅内压低的部位移动，出现脑疝，脑干功能急性障碍，导致患者昏迷甚至死亡，故需急症开颅清除血肿去骨瓣减压手术，但术中快速减压后急性脑膨出是神经外科的难题之一，其病情凶险、治疗效果差、死亡率和致残率极高。有文献统计，患者的死亡率可达40-70%。本次探讨穿刺联合阶梯式颅内减压技术在治疗高血压脑出血致脑疝患者的体会，现总结如下。

1资料与方法

一般资料

选取2020年5月-2021年5月在我院治疗的36例高血压脑出血致脑疝患者，随机分为两组，每组各18例。参照组男9例，女9例，患者年31～70岁，平均年龄（50.23±0.65）岁;研究组男10例，女8例，患者年龄33～68岁，平均年龄（50.30±0.41）岁。两组在一般资料比较中，结果均无统计学差异，P>0.05，具有可比性。经头部CT证实，其中基底节区出血23例，丘脑出血6例，脑皮层出血5例，小脑出血2例。出血量按多田公式计算均大于50 ml。入院时GCS评分5～8分者25例，<5分者11例。术前单侧瞳孔散大28例，单侧瞳孔缩小2例，双侧瞳孔散大6例。

入组标准：（1）高血压脑出血，CT示血肿位于大脑半球或小脑半球（2）一侧瞳孔或双侧瞳孔散大（3）GCS评分≤8分。

1.1方法

对照组给予常规治疗，研究组给予穿刺联合阶梯式颅内减压技术治疗。

研究组给予穿刺联合阶梯式颅内减压手术治疗。为了更短的时间内减轻脑疝损伤，利用术前准备时间，给予局麻下手术，此步操作时间短，手术过程中出血量少，对患者的损伤小，治疗安全性更高。

具体内容如下：

第一步，入室后，依照CT标记血肿体表穿刺位置，局麻下，钢锥锥颅，有突破感后，植入脑室引流管至血肿腔内，5ml注射器抽吸，清除部分血肿，并观察血肿性状，有无新鲜出血，并记录抽吸血量，即可观察散大瞳孔的变化。抽吸后随即拔除穿刺管，缝合穿刺点。第二步，全麻成功后给予常规开颅，去除骨瓣及蝶骨嵴前1/3的骨质和颞底骨质，边缘平中颅窝底，骨窗约在14cm×16cm大小，同时静脉注射20%甘露醇250ml，静脉推注呋塞米40mg，硬膜张力下降后，选择侧裂处弧形剪开硬脑膜，放射状剪开部分硬脑膜，每个切口长度0.5-1cm，额下回近侧裂处植入脑实质型颅内压监测探头记录颅内压变化。第三步，待颅内压降低后，放射状剪开剩余硬脑膜，显微镜下分离侧裂清除血肿和失活脑组织。第四步，颅内压控制不满意时，逐步切除颞叶和（或）额叶非功能区脑组织至颅内压<20mmHg后减张缝合硬脑膜。并在侧裂处置硬膜下引流管至颅底，去除骨瓣，常规关颅。

1.3观察指标

（1）观察研究组局麻穿刺抽吸部分血肿即可的瞳孔变化;（2）对比两组并发症的发生率：术中急性脑膨出、迟发血肿的发生率;（3）采用格拉斯哥预后评分（GOS）评估预后。

1.4统计学方法

所有结果的统计学分析使用SPSS 22.0软件进行，使用均数±标准差（（）表示符合正态分布的计量资料，使用独立样本t检验进行组间比较;使用中位数（最小值-最大值）表示偏态分布的计量资料，使用秩和检验进行组间比较;使用重复测量方差分析进行多组间、多个时间点的计量资料比较;设定当P<0.05时，认为有统计学差异。

2结果

研究组统计从患者入室到穿刺抽吸部分血肿所需时间为6-12分，平均为9.4±0.3分钟，两组患者从入室到开颅显露血肿为42-62分钟，平均为54.36±0.5，节省的时间平均为42.7±0.6分钟。局麻穿刺抽吸血肿即可观察散大的瞳孔是否回缩，18例中患者中有13例瞳孔回缩，比例为72.22%，有5例瞳孔未回缩（27.78%）。

术后6月，对两组患者进行随访，统计数据进行分析。研究组良好预后12例，良好预后率为66.67%，对照组良好预后6例，良好预后率为33.33%，阶梯减压组的好转率明显高于传统减压组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。

术中脑膨出的发生率：对照组为8例（44.44%），研究组为1例（5.56%）;研究组术中脑膨出发生率低于对照组，P<0.05，差异有统计学意义。而迟发性血肿的发生率：对照组为3例（16.67%），研究组为1例（5.56%），4例患者均为口服阿司匹林患者，量小，无占位效应，均未再手术治疗。P>0.05，无统计学意义。

3讨论

高血压脑出血导致脑疝患者是神经外科的急重症之一。脑疝导致颅内压调节障碍，脑干及其邻近的重要的神经、血管受压，表现出相应的特异症状，严重威胁患者生命。手术治疗目的是及时清除血肿，尽早减轻周围脑组织的压迫，降低颅内压，降低致残率、致死率。传统的开颅血肿清除去骨瓣减压术，取下骨瓣，剪开硬脑膜时，高颅压状态突然释放使骨窗部位脑组织的顺应性增大，局部的压力梯度突然降低，导致出血点再次出血，血肿扩大，脑组织进一步疝出骨窗，造成皮层脑组织嵌顿，缺血;脑干的网状结构、丘脑、Wills环等受到二次损伤，侧裂静脉及Labbe静脉受压，影响静脉回流，加重脑组织膨出。

综上所述，穿刺联合阶梯式颅内减压技术治疗高血压脑出血致脑疝患者，优化流程，局麻穿刺引流部分血肿，减少脑疝时间，利于改善患者预后，临床效果明显，值得进一步推广。

参考文献：

[1]杨树源，只达石.神經外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008：29-130.

[2]董先成，郎清，陈忠，等.手术治疗高血压脑出血并脑疝患者的疗效及预后分析[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18（15）：25-26.

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