胸椎正位X线摄影在PICC术后导管头端定位的应用

胡燕标 吴飞飞* 江怡 王燕辉 谢平坤 夏诗勇 胡琴琴 陈旭东 汤升 张景峰

经外周置入中心静脉导管（Peripherally inserted central catheter，PICC）最大的特点是导管留置时间长，减少患者反复穿刺痛苦，耐高渗、高刺激性的药物，且并发症较少，目前在临床上应用广泛［1］。在PICC 术后常规采用胸部正位X 线摄影判断导管头端是否位于上腔静脉内［2-3］，各项指南和标准均推荐导管头端的安全位置位于上腔静脉下1/3段靠近上腔静脉与右心房的交界处（CAJ）［4-5］，但由于受肋骨、心影及胸椎重叠，包括患者体胖等个体差异因素影响，临床上有相当部分病例PICC 导管头端显示不清，不能准确评估PICC 管头端位置，而PICC 导管置入过浅，易发生化学性静脉炎及静脉血栓，置入过深达到了右心房，可引起胸闷、心悸甚至心律失常［6］，所以置管术后准确评估其位置非常重要。目前国内外未见应用胸椎正位X 线摄影评估PICC 导管头端位置的报道，本研究对比应用胸椎正位X 线摄影和胸部正位X 线摄影两种技术来评估PICC导管头端位置，以检验哪种技术具有优越性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015 年10 月至2019 年9 月在本院血液肿瘤科、肛肠科、乳腺科PICC 术后的患者114例，其中男61 例，女53 例；年龄38～80 岁，平均60.6岁。其中结直肠癌35 例，胃癌22 例，肺癌19 例，乳腺癌18 例，卵巢癌和宫颈癌各4 例，十二指肠腺癌、非何杰金氏淋巴瘤、食管癌各2 例，软腭癌、胰腺癌、肾盂癌、白血病、输尿管癌、肝门胆管癌各1 例。入选标准：为减少个体差异导致误差，回顾性分析病例满足条件为至少各有一次胸椎正位X 线摄影检查、胸部正位X 线摄影检查记录，非同时检查，间隔时间为常规复查时限。病程长者检查次数相对多，行胸椎正位片检查最多1 例达6 次，行胸部正位片检查最多1 例达16次，114 例患者累计胸椎正位X 线摄影检查183 人次，设为A 组，胸部正位X 线摄影检查334 人次，设为B组。排除标准：胸廓及肋骨畸形、中重度胸椎侧弯、严重心肺及胸膜疾患影响胸廓或心血管结构、纵膈、肺门区病变。

1.2 仪器设备及材料 PHILIPS Digital diagnsot X 线摄影系统，床边超声机，PICC 管均采用美国巴德公司生产的三向瓣膜式的单腔PICC 导管，型号4F Singlelumen。采用英国施乐辉公司生产的IV3000 透明敷料固定导管。

1.3 穿刺步骤 患者平卧位，上肢与躯干成90°，体外估算导管插入长度经两名PICC 专科护士共同测量确认。右上肢穿刺由穿刺点到同侧胸锁关节处再加5 cm，左上肢穿刺由穿刺点到对侧胸锁关节处再加6 cm。肘上10 cm 软尺量好臂围，皮肤消毒，建立无菌区，超声确定贵要静脉合适位置，实施穿刺，以15°～30°进针，见回血后减少角度再进针0.5～1.0 cm，送鞘、撤出针芯，置入导管，当导管到达预定长度时，撤出外鞘、导丝，用生理盐水20 ml 脉冲式冲管并正压封管，纱布覆盖穿刺点上方，体外导管呈“S”形或与穿刺点成45°用3 M 贴膜固定。

1.4 PICC 术后导管头端定位X 线检查方法 A 组采用胸椎正位X 线摄影技术，体位呈仰卧前后位投照，焦片距90 cm，对准胸骨角与剑突连线中点垂直射入，采用自动曝光模式，管电压约70 kV，15 mAs；B 组采用胸部正位X 线摄影技术，直立后前位投照，焦片距180 cm，中心线以胸4 椎体为中心垂直射入，采用自动曝光模式，管电压约为110 kV，2 mAs。

1.5 图像质量评价及数据测量 由两位副主任医师、两位经正规培训同时具备置管执业证书的专科护士对图像质量进行评价。评价标准：按图像清晰度、对比度、细节显示以及图像是否能满足PICC 导管显示、符合临床诊断要求等方面进行综合评价，具体分为清楚显示、隐约可见（能满足临床诊断）、不显示（即无法见到导管头端位置而不能满足临床需求）。A 组和B 组分别统计。

1.6 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件。计数资料以n和%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A 组和B 组图像质量评价 A 组清楚显示136 次（见图1，图3A），占A 组74.3%，隐约可见43 例占比23.5%，不显示4 例占比2.2%；B 组清楚显示（见图2）131 例，占A 组39.2%，隐约可见169 例占比50.6%，不显示（见图3B）34 例占比10.2%。

2.2 胸椎正位（A 组）和胸部正位（B 组）的图像显示效果比较 A 组清楚显示率明显优于B 组，A 组不显示率明显低于B 组，差异均有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

图1 女性，59岁，横结肠黏液腺癌，部分印戒细胞癌伴淋巴转移性癌。胸椎正位所示PICC导管头端清晰；图2 女性，62岁，降结肠溃疡型黏液腺癌伴淋巴结转移性癌。胸部正位，PICC导管头端清晰显示，与图1胸椎正位相比，显示效果低于前者

图3 女性，73岁，升结肠腺癌伴肝转移。A． 胸椎正位X线摄影，PICC导管头端显示清晰；B． 同一患者的胸部正位X线摄影，PICC导管头端显示不清

表1 胸椎正位（A组）和胸部正位（B组）的图像显示效果比较［n（%）］

3 讨论

本研究通过对比胸椎正位和胸部正位X 线检查在PICC 术的导管显示效果，由表1 可知，B 组中隐约可见和不显示所占比例较高，给临床工作带来一定的困扰，需要重拍甚至应用胸部CT 检查，增加了患者所受的辐射剂量和检查的费用，也增加了患者的负面情绪，易导致医患关系紧张。在常规胸部正位X 线摄影图像上，由于导管与胸部较多组织重叠投影，如锁骨、纵膈、胸骨、胸椎、心脏及大血管等，且组织密度均较高，所以重叠后的影像中导管头端不易显示。X 线影像的对比度和摄影检查的感光效应关系密切，影响感光效应的有管电流（mA）、曝光时间（S）、管电压（kV）和焦片距（D），其中感光效应与管电流、曝光时间及管电压的平方成正比，和焦片距的平方成反比，这四个因素相互之间对感光效应均有相对的固定关系。胸椎正位X 线摄影相对于胸部正位X 线摄影，曝光检查参数是管电压降低，焦片距明显缩小，虽然mAs 增高，但因胸椎正位照射野明显缩小，所以平均有效辐射剂量并无明显增加，有研究［7-8］报道，成年人胸部正位X 线摄影辐射剂量中位数为0.32 mGy，胸椎正位X 线摄影辐射剂量中位数为0.99 mGy，而胸部CT 平扫的参考水平为15 mGy。三种检查方法中胸部CT 检查因其密度分辨率最高显示PICC 导管最清晰，但对PICC 专科护士，CT 断面影像不直观，而且辐射剂量和检查费用均远高于胸部正位X线摄影，不能作为常规应用。胸椎正位检查的照射野相对胸部正位明显缩小，在取得层次丰富图像的同时，患者接受的平均有效辐射剂量并无明显增加，而且不增加患者费用，更重要的是长期置管患者需要常规定期进行导管头端位置的复查，每次复查采用胸椎正位X 线检查相对于胸部CT 检查在简便性、安全性以及费用经济方面的优势会体现得更突出。本研究中A 组的清楚显示率明显优于B 组，隐约可见和不显示比例显著低于B 组，差异均有统计学意义，胸椎正位X 线检查能非常直观地显示导管走行和导管头端位置，每次图像都在医院（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）保存留下记录，便于前后对比，利于教学，而且操作简便，费用低廉，进一步巩固了X 线摄影检查作为PICC 术后评估导管头端位置的金标准地位。

综上所述，胸椎正位X 线摄影较胸部正位X 线摄影图像能更清晰显示导管头端，进一步强化了X 线摄影检查作为PICC 术后导管头端定位的金标准地位，建议在临床实践中推广应用。