腹膜透析患者微炎症状态与主动脉弓钙化的相关性分析

李 艺 丁国华

慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)发生率和病死率均较高，导致患者生活质量下降，给患者家庭和政府带来巨大的经济负担[1]。腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)是CKD终末期的肾脏替代治疗方法，以腹膜为半透膜行透析液交换，清除患者血液中的毒素和多余的液体。心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)是终末期肾病患者的主要死亡原因。除传统因素外，其他因素如炎症、氧化应激和血管钙化等参与CVD发病过程[2]。既往研究证实主动脉弓钙化(aortic arch calcification, AAC)与透析患者的心血管死亡和全因死亡的风险增加有关[3]。微炎症状态是由非致病性微生物感染引起的温和、缓慢、持久的免疫性炎性反应，在CKD患者中较常见，参与贫血、营养不良和CVD的发生和发展[1]。目前对于PD患者微炎症状态与主动脉弓钙化的相关研究较少，本研究对微炎症标志物超敏C反应蛋白(hsCRP)与AAC的关系进行探讨，并分析微炎症状态的相关因素。

对象与方法

1.研究对象:选取2017年1月～2019年10月于武汉大学人民医院肾内科规律随诊的维持性腹膜透析患者行回顾性分析，入选患者PD时间≥3个月，病情稳定，所需临床资料完整，所有患者使用百特公司腹膜透析液治疗，每日透析3～5次，换液6～10L。排除标准：①未满18岁；②恶性肿瘤史或妊娠，1个月内发生过严重感染、肝功能异常、心功能不全或有手术及重大创伤者；③既往有主动脉手术如支架置入影响钙化观察者；④同时行血液透析者，或有肾移植病史者。

2.临床资料收集:收集患者基本信息如性别、年龄、透析龄及高血压、糖尿病等慢性病患病情况，记录患者用药史。收集患者入院后第1天空腹血指标，包括血红蛋白(hemoglobin, Hb)、血小板计数(platelets, PLT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、白蛋白(albumin, ALB)、肌酐(creatinine, Cr)、钙(calcium, Ca)、校正钙[corrected calcium, Ca(adj)]、镁(magnesium, Mg)、磷(phosphorus, IP)、钙磷乘积[Ca(adj)×IP]、总胆固醇(total cholesterol, TCh)、三酰甘油(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、超敏C反应蛋白(hsCRP)、预估肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)及甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)，所有生化指标均由武汉大学人民医院检验科进行检验分析。胸部X线片评估是否存在主动脉弓钙化：0级，无明显钙化；Ⅰ级，有小钙化或薄钙化；Ⅱ级，1个或多个增厚钙化区域；Ⅲ级，环状钙化[4]。行腹膜平衡试验并计算4h葡萄糖肌酐比值(dialysate/plasma creatinine, D/PCr)评估腹膜转运功能。

3.分组标准:根据是否存在主动脉弓钙化分为无钙化组(n=111)及钙化组(n=42)。按照笔者医院检验科hsCRP参考值范围分组：hsCRP≤3mg/L为正常组(n=94)，hsCRP>3mg/L为微炎症组(n=59)。

结 果

1.一般资料:153例患者中男性87例(56.86%)，患者平均年龄为49.0±13.6岁，透析龄3～96个月，合并高血压141例(92.16%)，合并糖尿病20例(13.07%)，主动脉弓钙化者42例(27.45%)，伴随微炎症状态者59例(38.56%)。

2.钙化组与非钙化组一般情况及生化指标比较:与无钙化组比较，钙化组年龄较大，hsCRP较高，舒张压、Cr、IP、Ca(adj)×IP较低(P<0.05)，两组其他资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组一般情况及生化指标比较

3.主动脉弓钙化相关分析:相关分析提示主动脉弓钙化与年龄、hsCRP呈正相关，与舒张压、Cr、IP、Ca(adj)×IP呈负相关(P<0.05)，与其他指标均无明显相关性(P>0.05)，详见表2。

表2 主动脉弓钙化相关分析

4.主动脉弓钙化危险因素分析:将糖尿病(未患病=0，患病=1)，高血压(未患病=0，患病=1)，性别(女性=0，男性=1)，服药情况(未服=0，服药=1)赋值，其余指标以原数值代入行单因素Logistic回归分析，结果提示年龄、舒张压、PLT、Cr、IP、Ca(adj)×IP、LDL、hsCRP及eGFR为主动脉弓钙化的危险因素，将上述指标行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄(OR=1.096，95% CI:1.055～1.139，P<0.01)、hsCRP(OR=1.030，95% CI:1.002～1.060，P=0.039)为主动脉弓钙化的独立危险因素，详见表3。

表3 主动脉弓钙化与各指标多因素Logistic回归分析

5.微炎症组与正常组一般情况及生化指标比较:与正常组比较，微炎症组年龄较大，合并主动脉弓钙化比例较高，PLT及LDL较高，Ca及Ca(adj)较低(P<0.05)，其他资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表4。

表4 微炎症组与正常组一般情况及生化指标比较

6.hsCRP与各指标相关分析:年龄、主动脉弓钙化、PLT、ALP、LDL与hsCPR呈正相关，Ca、Ca(adj)及Ca(adj)×IP与hsCPR呈负相关(P<0.05)，其余指标均无明显相关性(P>0.05)，详见表5。

表5 hsCRP与各指标相关分析

7.hsCRP升高危险因素分析:行单因素Logistic回归分析结果显示，年龄、主动脉弓钙化、PLT、Ca、Ca(adj)×IP、LDL为hsCRP升高的危险因素，将上述指标行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄(OR=1.079，95% CI:1.046～1.112，P<0.01)、PLT(OR=1.008，95% CI:1.002～1.013，P=0.003)为hsCRP升高的独立危险因素，详见表6。

表6 hsCRP与各指标多因素Logistic回归分析

讨 论

血管钙化(vascular calcification, VC)是终末期肾病患者的常见并发症，也是透析患者全因死亡和心血管死亡的独立预测因子[5, 6]。既往研究提示，与无AAC的患者比较，AAC患者心血管病死率和全因病死率更高[3]。本研究中主动脉弓钙化者占27.45%(42/153)，相关分析提示主动脉弓钙化与年龄、hsCRP呈正相关，与舒张压、Cr、IP、Ca(adj)×IP呈负相关。在接受PD的患者中，舒张压与AAC呈负相关，这表明透析人群中的AAC与主动脉僵硬密切相关[5]。既往研究认为，高磷血症是PD患者血管钙化的危险因素，本研究表明AAC与IP水平呈负相关，且调整了年龄、hsCRP等因素后，IP水平并非AAC的独立危险因素，不能说明IP是AAC的保护因素[7]。同时，较低的血清IP水平可能表明营养不良的状态，这与炎症有关，而炎症是VC的危险因素[5]。钙磷乘积反映钙磷平衡状态，负平衡促进骨矿物质丢失和骨质疏松，正平衡有利于钙化的发生[8]。相关分析表明Ca(adj)×IP与hsCRP呈负相关，说明炎症会影响钙磷代谢，炎症在钙化中起到的作用可能比钙磷代谢更加重要。

本研究中多因素Logistic回归分析提示，年龄、hsCRP为主动脉弓钙化的独立危险因素。老龄化是VC的传统危险因素，可以促进血管钙化和炎症。此外，从老年人和衰老的内皮细胞中分离出的微泡钙化相关蛋白水平较高，可促进血管内皮细胞的钙化[8, 9]。透析可导致正调节因子和负调节因子的失衡，促进VC的进展[6]。慢性炎症参与了终末期肾病血管细胞成骨转化，炎性细胞因子可以通过激活Wnt/β-连环蛋白信号促进血管平滑肌细胞钙化。此外，炎症促进内皮细胞向间充质转化的过程，导致内皮细胞成骨基因表达和细胞因子的产生。因此，在炎症刺激下，血管细胞表达或释放许多骨形成调节因子和骨相关蛋白，如骨形态发生蛋白-2、骨钙素、ALP和Ⅰ型胶原。相反，血管标志物如α-平滑肌细胞和Ⅳ型胶原的表达减少，最终将血管细胞转化为成骨样细胞。然而，炎症状态下钙化血管成骨表型的确切机制还不完全清楚。有研究表明炎症通过诱导血管成骨分化促进终末期肾脏病中VC的进展，这与雷帕霉素复合物靶点1通路的激活有关[10]。炎症既可以促进VC，也是钙化的结果。钙化斑块可以被巨噬细胞识别为危险相关分子模式，并触发炎症小体复合体的激活，促进促炎性细胞因子白细胞介素1b的成熟[9]。微炎症状态是AAC的独立危险因素，因此，研究微炎症状态的影响因素可能对AAC的防治有指导作用。

本研究中hsCRP升高者占38.56%(59/153)。与正常组比较，微炎症组年龄较大，合并主动脉弓钙化比例较高，PLT及LDL较高，Ca及Ca(adj)较低，相关分析结果提示，年龄、主动脉弓钙化、PLT、ALP、LDL与hsCPR呈正相关，Ca、Ca(adj)及Ca(adj)×IP与hsCPR呈负相关，Logistic回归分析结果显示年龄和PLT是hsCRP升高的独立危险因素。微炎症状态与感染引起的炎性反应不同，是由内毒素、微生物、各种化学物质和免疫复合物的刺激引起的轻微炎性反应[1, 9]。CKD的慢性炎症状态有许多因素共同参与，包括免疫异常、氧化应激、慢性和反复感染和肠道微生物失调等[11]。微炎症状态与冠心病、代谢综合征、糖尿病、衰老有关[12]。CKD患者持续的微炎症状态比传统的心血管危险因素和尿毒症毒素的危害更大[1]。CRP升高是普通人群心血管危险因素和死亡的预测因子，与血液透析患者血管钙化和病死率增加有关。CKD早期已经发现血管壁中促炎和促成骨蛋白表达上调以及主动脉中膜钙化[8, 9]。促炎性细胞因子上调甲状旁腺和肾脏中钙离子受体的表达，从而降低血清PTH和1，25-二羟基维生素D和Ca的水平[13]。

ALP是一种从核苷酸和蛋白质中去除磷酸盐的水解酶，有研究证实，血清ALP水平与亚临床低度炎症呈正相关[14]。ALP和微炎症关系可能与氧化应激相关，氧化应激增加ALP活性，ALP水平随着氧化应激的发生而显著升高。包括LDL在内的脂蛋白可能是促炎介质，脂蛋白介导的细胞因子的产生可能导致单核细胞募集、脂质介导的细胞增殖和凋亡以及细胞外基质的产生[15]。脂质堆积可以启动内质网应激，从而增加活性氧的产生，加重CKD患者的内皮功能障碍和血管疾病[16]。PLT在炎症和免疫的协调中起着重要作用。PLT含有的高迁移率族蛋白-1是一种炎性介质，作用于晚期糖基化终末产物受体，激活信号通路。PLT中P-选择素的表达和PLT-白细胞聚集体的形成上调了白细胞的促炎功能。此外，血小板α颗粒含有细胞因子，也具有明显的促炎作用，这可能解释了PLT作为hsCRP升高独立危险因素的机制[17]。

本研究还存在一些不足：①本研究是单中心、小样本回顾性研究，不能说明AAC与炎症的因果关系，需要前瞻性、大样本研究证实；②未收集其他微炎症标志物如肿瘤坏死因子α及白细胞介素-6等，不能全面评价患者微炎症状态；③胸部X线片检测AAC的敏感度不高，可能低估了主动脉壁钙化状况。

综上所述，主动脉弓钙化和微炎症状态在PD患者中较为常见，高龄和微炎症状态是PD患者主动脉弓钙化的独立危险因素，hsCRP与年龄和PLT相关。积极监测微炎症状态并采取相应控制措施可能减少患者主动脉弓钙化的发生，提高患者生活质量并改善预后。