倒刺缝线在膝关节置换术缝合中的应用

杨生森 张 晨 姚 羽 董 毅 陈德胜

人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)已成为现阶段治疗中晚期膝骨性关节炎的重要方法。但其存在因切口张力大导致的关节腔闭合不紧密等问题，尤其TKA术后需要早期进行关节功能恢复锻炼，因而TKA手术切口缝合要求闭合完全、避免伸肌缩短或皮肤紧张对关节活动度带来的影响，对缝合材料和缝合方式要求更高[1～3]。目前，临床上深层组织(包括关节囊和皮下组织)的缝合多采用可吸收抗菌薇乔间断缝合闭合，此缝合方法存在一些潜在的问题，比如线结可增加异物反应，为细菌提供寄生场所，增加术后感染风险，带来术后顽固性疼痛和延长手术时间等。近年来，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念被引入骨科，切口管理逐渐引起重视[4]。随着手术材料和技术的发展，新型可吸收倒刺缝线现已被广泛应用于多种外科，获得良好的临床疗效[5]。由于其在骨科中的应用时间较短，尚无明确的结论证实其在膝关节置换术中的应用。因此，本研究对初次行TKA患者进行分析，进而评价可吸收性免打结倒刺缝线(StratafixTMSymmetric PDSTMPlus，又称鱼骨线)在TKA术中的应用对术后疗效及远期康复的影响。

资料与方法

1.一般资料：采用前瞻性对照研究，选取2019年1～8月于宁夏医科大学总医院骨科初次行TKA 的患者96例，采用数字表法随机分为观察组和对照组各48例。观察组中男性26例，女性22例，患者平均年龄为61.32±5.22岁，平均BMI为24.67±3.76kg/m2，观察组使用0号倒刺缝线连续缝合关节囊，2号倒刺缝线连续缝合皮下组织层。对照组48例，其中男性21例，女性27例，平均年龄为58.89±5.92岁，平均BMI为25.70±4.48kg/m2(表1)。对照组使用传统1号可吸收薇乔缝线间断缝合关节囊，0号薇乔间断缝合皮下组织层。本研究经笔者医院医学伦理学委员会批准(伦理学编号:2015-019)。所有入选患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组一般情况比较

2.纳入标准:①符合TKA手术适应证；②初次单侧TKA手术；③内外翻畸形<20°；④无其他肢体功能障碍性疾病，术前能独立行走或扶拐行走；⑤体重指数(body mass index，BMI)<35kg/m2。

3.排除标准：①手术部位既往有开放手术史；②同期行双侧TKA；③合并严重慢性疾病，如糖尿病、类风湿性关节炎等手术禁忌证者；④长期服用免疫抑制剂、激素类或抗凝等药物治疗者；⑤病例资料不全者。

4.术前准备：患者入院后完善血常规、生化常规、凝血全套、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)等血液检验指标，其他检查有心电图、心脏超声、下肢全长X线片、双下肢静脉B超等，排除手术禁忌证。

5.手术方法：两组患者手术均由高年资主任医师带领同一医疗组医生完成。采用静吸复合麻醉，取仰卧位，患肢大腿根部上充气止血带。膝关节前正中切口，距离髌骨内侧旁开0.5～1.0cm处切开关节囊，注意保护髌腱。胫骨及股骨截骨完成后试模，选择合适型号假体(选自美国捷迈公司PS型假体)，骨水泥固定假体，之后松开止血带，使用一次性脉冲彻底冲洗假体、关节腔和周围软组织，放置引流管1根。所有患者术中关节周围注射“鸡尾酒”镇痛药物(由罗哌卡因、吗啡、肾上腺素及酮咯酸氨丁三醇组成)，术后给予持续股神经阻滞[6]。

6.缝合方法：(1)观察组:缝合时屈膝45°体位进行，先使用0号倒刺缝线[强生(上海)医疗器材有限公司 SXPP1A406]从切口近端缝合关节囊。在紧邻切口的深筋膜上朝切口相反方向进第1针，牵拉缝线通过深筋膜直至缝线尾端固定片紧贴深筋膜，然后在深筋膜上朝切口方向垂直于第1针缝合第2针，牵拉缝线实现锁定，然后进行连续缝合，边缝边收线，注意松紧合适，最后折返缝合方向完成反向缝合3针，平齐剪断缝线。关节囊关闭后，使用2号倒刺缝线[强生(上海)医疗器材有限公司 SXPP1A403]连续缝合皮下组织层，方法同上。缝合过程中反复进行膝关节屈伸活动，观察缝线是否有断裂、对软组织的切割以及缝合的松紧程度。最后，使用0号薇乔线间断缝合皮肤，针距1.0cm。(2)对照组：呈屈膝 45°体位，使1号薇乔线可吸收缝线分层、间断缝合关节囊及皮下组织层，针距0.8～1.0cm，注意缝合过程中要反向交叉扣线打结，杜绝滑结，尽可能消除死腔。缝合完毕后，使用0号薇乔线间断缝合皮肤，针距1.0cm。切口缝合完毕后，经引流管向关节腔内注射氨甲环酸50ml(氨甲环酸2g，0.9%NaCl注射液稀释至60ml)止血，同时屈伸关节，观察关节腔缝合的密闭性，若有大量液体流出，则视为关节囊渗漏，应于渗出部位再加间断缝合。

7.术后处理:所有患者切口缝合完毕后，纱布、棉垫覆盖后绷带加压包扎，然后再使用弹力绑带包扎患肢(从足背至膝上15cm)。术后膝周冰敷、抬高患肢，术后当日行足踝屈伸锻炼，24h内拔除术区引流管，使用抗生素预防感染。术后12h开始肌内注射低分子肝素钙4000U预防下肢静脉血栓。术后第 1、3、5天复查血常规、生化、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)等。在术后 1～2 天复查X线片无异常后协助患者首次下床并开始进行膝关节功能锻炼，手术切口每隔3天换药1次，术后2周视愈合情况拆线。

8.观察指标:(1)手术情况: 切口长度(膝关节屈曲45°时测量皮缘切口长度)、缝合时间(从深筋膜缝合第1针开始到皮肤缝合前最后一针结束的时间)、术中出血量(根据术前和术后第1天血细胞比容、身高、性别及体重使用Gross公式进行计算[7])，以及注入氨甲环酸时，出现渗漏的病例数。(2)炎性指标：统计患者术后1天、1周及1个月时复查ESR、CRP情况。(3)关节功能情况: 评估患者术前、术后 3天、1 周、1个月及3个月时的关节功能恢复情况，关节功能评估主要包括美国特种外科医院膝关节评分(hospital for special surgery knee score，HSS)评分和美国膝关节协会评分(the American knee society，AKS)[8,9]。其中膝关节HSS评分，共计100分，分值越高关节功能越好；AKS评分共计100分，分值越高，关节稳定性越好。(4)并发症发生率：统计术后发热、伤口液化渗出、伤口感染以及下肢静脉血栓等并发症发生率。

结 果

1.两组患者切口长度、缝合时间、术中失血量及渗漏患者数比较：两组患者手术切口长度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组在缝合时间、术中失血量以及出现渗漏患者病例数均明显少于或短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05,表2)。

表2 两组患者围术期情况比较

2.两组患者不同时期炎性指标ESR、CRP比较：两组术前、术后1天、术后1个月ESR、CRP变化比较，差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

表3 两组患者术前、术后1天、术后1个月ESR、CRP比较

3.两组患者不同时期HSS评分、AKS评分比较：两组患者术前、术后1周、术后1个月、术后3个月膝关节HSS评分和AKS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05，表4)。

表4 两组患者术后1周、术后1个月、术后3个月HSS、AKS比较

4.两组患者术后输血率及并发症比较：观察组患者并发症发生率为4.73%，对照组并发症发生率为27.18%，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05,表5)。

表5 两组患者术后输血率及并发症比较[n(%)]

讨 论

随着我国人口老龄化的到来，骨性关节炎已成为影响老年人身体健康的重要疾病之一，截止2018年我国症状性膝骨关节炎的发生率为8.1%，而仅2018年我国的TKA数量就已超过60万例[10,11]。由于TKA 手术切口较长，关节囊周围组织肌肉相对薄弱，且术后早期需要进骨科功能康复锻炼，在康复训练过程中，屈曲膝关节至90°，关节囊即可被纵行拉长达3cm，因此TKA切口的张力远高于普通手术切口，对缝合材料和缝合方式要求更高[12]。

图1 倒刺缝线在膝关节置换术缝合中的应用

Oseka等[13]研究发现，可吸收倒刺缝线可缩短约30%的缝合时间，这与本研究结果一致。本研究中，观察组缝合平均时间明显短于对照组。本研究所使用的倒刺缝线是采用聚酯(即聚对二氧环已酮)制成，为一根带单向锚钩的可吸收线，一端连有一个手术缝针、尾端连有一个聚酯固定翼片[14]。由于采用了锚钩和固定翼片的设计，在组织缝合时无需打结，相较于传统缝合而言可以明显缩短时间。在观察组缝合过程中，仅需要两根倒刺缝线即可完成皮下组织的缝合。此外，它与人体组织相容性好，拥有倒刺的特征使得在缝合过程中不需要很大的拉力即可保证良好的密闭性[15]。正如本研究结果所示，用倒刺缝线闭合的关节囊出现渗漏的患者数远少于对照组。不仅如此，由于缝合过程是在松开气压止血带的情况下进行的，组织渗血严重，因此闭合伤口的时间长短会与失血量呈正相关。观察组由于缝合时间显著短于对照组，因此术中失血量少于对照组。

Meyer等[16]研究认为，间断缝合产生更多的线结，可增加异物反应、为细菌提供寄生场所，因而存在术后感染等风险。此外，线结可能对组织施加不均匀的压力，导致缺血，而吸收大量线结可能导致局部组织炎症和瘢痕，并导致潜在的感染病灶。而本研究中，在术后监测炎性指标ESR和CRP，两组在术后1天均明显升高，但在术后1个月均下降至正常范围，两组比较差异无统计学意义，说明在严格无菌操作下，不同的缝线并不会导致术后炎性指标升高。有文献显示，倒刺缝线表面具有抑菌物质三氯生涂层，有一定的抗感染能力，在本实验中未得到验证[17]。

在对膝关节功能恢复的评估中，为避免患者主观性差异对膝关节功能评分的影响，本研究分别借鉴了HSS和AKS两组膝关节功能评分表。在TKA术后3个月的随访中，本研究发现倒刺缝线缝合或传统间断缝合对术后膝关节功能的影响并无明显差异，可见在标准缝合方法下，不同缝线并不会影响术后康复运动的进行。但值得注意的是，在术后1个月内并发症发生率的统计中，对照组的发生率达27.18%，而观察组仅为4.73%。

Kobayashi等[18]研究显示，关节囊、肌腱、筋膜和腱鞘等TKA术相关的组织愈合长达3周以上，需要缝合线材料提供持久支持，在伤口愈合时若缝线强度丢失太快则会发生伤口愈合不良等并发症。正是由于倒刺缝线特殊的结构及材料，使其相比于其他缝线的组织抓持力更高，能够在切口愈合的关键期提供长达6周的张力支持，为高张力区提供了极佳的固定强度，显著减少了术后并发症的发生[19]。但这同时也使得倒刺缝线的价格是普通薇乔线的数十倍，增加了医疗成本，极大限制了倒刺缝线在TKA术后缝合中的普及。

综上所述，在TKA手术中，使用倒刺缝线连续缝合深部组织，在不影响患者术后膝关节功能的情况下，可明显缩短TKA手术的时间，同时减少并发症的发生，临床疗效安全、可靠，值得临床推广应用。