蓝激光内镜不同成像模式在胃粘膜肠化生及萎缩组织学分级诊断中的临床应用

朱 颖，龚 伟，周 岩，许 雯，徐建国，董 玲

南方医科大学深圳医院消化内科，广东 深圳518100

慢性胃炎（CG）目前诊断的主要方式为内镜检查结合病理结果，但受普通内镜诊断效能和内镜医师诊断认知度的影响，往往无法通过内镜活检获取靶向组织正确评估组织学变化与分级，从而降低了内镜诊断与病理诊断的符合率［1］，因此临床亟待研发新型光源内镜提升慢性胃炎的病理组织学诊断率，从而避免不必要的活检。目前临床上应用12年的特殊光源内镜——窄带成像内镜像，其原理为采用窄带滤光器代替宽带滤光器，光源中心波长为445 nm和415 nm，其能观察消化道黏膜表面的微结构，可提高中-重度胃粘膜肠化生及萎缩检出率［2-3］，但其波长特点致粘膜表层观察亮度不够，对于轻度肠化及萎缩识别力不足，疾病早期易漏诊。2012年以来在全球范围内蓝激光内镜被广泛应用，其原理为发射光源，波长415 nm与450 nm融合成像，对消化道黏膜的穿透性较窄带成像内镜像要好，放大观察除图像清晰卓越外，还可显示粘膜较深层的血管结构，更有助于内镜医生发现粘膜表面的细微结构变化，帮助内镜医生更好地判断病变性质，快速寻找活检靶点，提高内镜诊断率［4-5］。蓝激光内镜问世以来，主要应用于上消化道早癌诊断研究，而对于CG的病理组织学分级诊断研究鲜有报道。我中心开展了一系列相关研究，前期研究发现联动成像模式可提高幽门螺杆菌相关胃炎检出率［6］；本研究旨在评价蓝光成像内镜不同观察模式对CG胃粘膜肠化生和萎缩组织学变化及其分级诊断的应用价值，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月～2020年9月，因无不适例行体检或因消化不良等症状在我院门诊就诊或住院行蓝光成像放大内镜检查，经内镜检查取活检病理确诊为CG胃粘膜肠上皮化生和萎缩的160例患者作为研究对象。CG诊断标准参照中华医学会消化分会《中国慢性胃炎共识意见（2017年，上海）》［1］。纳入标准：因不适例行体检或具有消化不良症状的患者；同意行内镜检查及行内镜下病理活组织检查者。排除标准：近期检查证实幽门螺杆菌感染者（无论根治与否）；既往已行内镜明确诊断CG伴肠化生和/或萎缩者；有内镜检查禁忌症者；不配合检查者；无法签署内镜检查及病理检查知情同意书者。本研究已通过我院伦理委员会审批（NYSZYYEC20180003）。本组160例CG胃粘膜肠上皮化生和萎缩患者中，男83例，女77例，年龄24～78岁，平均47.4岁，中位年龄48岁。

1.2 研究方法

术前检查心肺功能，禁食6 h，禁水2 h，口服祛泡剂及局麻药。如心肺功能正常且患者有意愿并签署麻醉同意书者，可行无痛内镜检查，检查期间有必要者给予阿托品解痉。入组前所有患者停用2周影响凝血功能药物。由2名中级以上水平的内镜医生（胃镜操作超过5000例）操作蓝光成像内镜；由我院病理科1名副主任医师完成病理诊断。本研究采用日本FUJIFILM EGL590ZW电子放大内镜，结合LASEREO蓝光成像内镜系统的LL-4450激光光源及VP-4450HD图像处理装置（富士公司，日本），依据规范化内镜操作顺序，两进两退观察全胃黏膜，每个部位以顺时针方向依次观察胃窦→胃窦体交界→胃体→胃底，由2名内镜医生分别观察黏膜表现，并标记活检部位。先在白光模式下依据共识意见取材；然后切换为亮蓝光成像模式，在黏膜茶褐色改变部位取病检标记部位；最后切换至蓝光成像模式，在黏膜棕色变化部位取病检标记部位。以上各种观察模式如诊断存在异议，先结合放大模式进一步观察，确定活检部位，必要时2名医生共同商定决定取材部位。白光标本序号1，亮蓝光成像标本序号2，蓝光成像标本序号3。

1.3 诊断标准

病理组织学变化视为诊断金标准，组织学变化分为肠化生和萎缩，组织学分级分为0、+、++、+++。亮蓝光成像模式主要观察：是否存在茶褐色区域，结合放大内镜可否观察到腺体短缩，乳头状改变；蓝光成像模式主要观察：棕色改变区域，结合放大内镜可否观察到亮蓝冠。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0统计软件处理数据。以病理学诊断作为金标准，应用配对卡方检验分别评价白光模式与亮蓝光成像模式以及蓝光成像模式在诊断CG组织学变化方面的作用价值；应用Wilcoxon符号秩检验评价亮蓝光成像模式、蓝光成像模式与白光模式在组织学分级中辅助识别能力。以P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 最终病理结果

由3种内镜模式下的活检病理结果可见，亮蓝光成像模式下的活检病理胃黏膜萎缩诊断率最高，蓝光成像模式下的活检病理胃黏膜肠化诊断率最高（表1～2）。

表1 不同内镜模式下胃粘膜的活检病理结果Tab.1 Pathological results of gastric mucosa biopsy under different endoscopic mode(n=160)

表2 不同内镜模式下胃粘膜的活检结果比较Tab.2 Comparison of gastric mucosa biopsy results in different endoscopic mode

2.2 组织学改变分级结果

3种内镜模式下的组织学分级结果经Wilcoxon符号秩检验发现：与白光模式比较，亮蓝光成像模式用于胃黏膜萎缩分级的辅助识别能力最好（Z=-7.685，P＜0.01，表3），蓝光成像用于胃黏膜肠化分级的辅助识别能力最好（Z=-8.272，P＜0.01）。典型图片（图1～2）。

表3 不同内镜观察模式下的组织学变化及其组织学分级诊断Tab.3 Histological changes and histological grading diagnosis under different endoscopic observation modes(n=160)

图1 不同成像模式下的胃黏膜萎缩表现Fig.1 Different imaging modes of atrophy of gastric mucosa.

图2 不同成像模式下的胃黏膜肠化表现Fig.2 Different imaging modes of gastric intestinal metaplasia.

3 讨论

CG是临床常见病与多发病，临床表现常缺乏特异性，其发病原因较多，幽门螺杆菌感染是CG的主要成因之一，各种原因导致长期胃黏膜慢性炎症与胃癌的发生密切相关。基于我国CG的病理诊断标准［7］，有5种组织学变化需要细化分级，幽门螺杆菌感染、活动性、炎性反应、萎缩和肠化，分成无、轻度、中度和重度4 级（0～+++），其中幽门螺杆菌感染、萎缩和肠化与胃癌发生密切相关［8］。目前CG的诊断仍以组织学诊断为金标准，但普通内镜可视化的活检存在盲目性，有一定的漏诊率；随着高清色素内镜不断临床推广，提升CG的精准诊断水平亟待解决。高清内镜旨在观察黏膜外观变化，可以更加精确地靶向活检，以提高病变的检出率［9］，其中蓝光成像内镜是近几年应用的新型内镜检查手段［10］，其独特的光源可以帮助内镜医生更好地判断病变性质，对CG的不同组织分型诊断意义重大。

蓝光成像内镜在白光基础上，可切换3种观察模式。相比于传统窄带光内镜成像系统保持蓝光分光，限制红光分光的特性，联动成像模式采用窄带光搭载红色信号处理成像［11］。既往研究发现，联动成像模式可明显提高幽门螺杆菌感染相关性胃炎的诊断率［6］。本研究中亮蓝光成像模式和蓝光成像模式将410 nm、450 nm波长的激光完美融合［12］，既保证了视野的明亮度，又可清晰观察微血管、微结构，确保精查的准确性［13］。

有研究发现，胃粘膜肠上皮化生的程度不同，则内镜诊断的准确度也不同［14］。病理肠上皮化生程度越重，二者符合率亦越高，即中、重度肠上皮化生肉眼特异性改变较轻型突出，内镜诊断率及内镜与病理的诊断符合率亦高，这是临床存在的普遍现象，内镜检出率取决于医生技术水平，往往无法通过客观评价，如内镜色彩识别等，肠化在普通内镜下通常表现为灰白色绒毛样改变，当缺乏特征性外观时易被漏诊［15］，蓝光成像模式观察肠化黏膜呈棕色外观，结合放大模式可见隐窝边缘上皮处见到亮蓝冠，此处靶向活检可以提高诊断率。Du等［16］研究发现，内镜医生对慢性萎缩性胃炎诊断准确度偏低，大多数医生仅凭胃黏膜在普通胃镜下表现为变薄，透见黏膜下血管网，便实施随机活检；同时内镜设备色彩与清晰度严重影响医生对疾病的识别力，致其诊断率不高。亮蓝光成像模式为蓝光成像亮模式，识别萎缩特征性的色彩为茶褐色，推测其机制为亮蓝光成像为短波长光，有效限制投射深度，色彩分辨率高，结合放大模式观察可见腺体短缩、乳头样改变，此处靶向活检可以提高胃黏膜萎缩的诊断率。

本研究对于各种模式下活检组织变化进行分级，与白光模式比较，亮蓝光成像模式应用于胃黏膜萎缩诊断以及蓝光成像模式应用于胃黏膜肠化诊断，可获得更为全面的分级结论，同时我们的研究发现，2种观察模式下取材组织变化分级中，以轻度分级例数居多，进一步证实蓝光成像内镜不同观察模式下可较早识别黏膜组织学变化，有助于靶向活检，减少漏诊率。

综上所述，蓝光成像内镜在CG胃粘膜肠化生及萎缩的分级诊断应用上有较好的临床价值。但由于蓝光成像内镜临床应用时间尚短，而本项研究为单中心完成，因此蓝光成像内镜不同观察模式下CG的胃黏膜萎缩、胃黏膜肠化是否存在其他显著特征及确切机制，还需要多中心进一步研究探讨。