全胸腔镜肺叶切除术患者术前CT检查结果与中转开胸的关系：871例肺部占位性病变患者前瞻性研究

周小伟，曾 茄，万志渝，刘雨鑫

广元市中心医院1胸外科，2呼吸及危重医学科，四川 广元628000

全胸腔镜手术（VATS）自20世纪90年代开始在肺 部疾病治疗中的应用逐渐增多，其手术效果现已获得普遍认可，且较传统开放手术而言具有明显微创优势；但因操作难度较大，中转开胸的情况近年来也明显增多［1-3］。中转开胸指VATS手术已完成胸腔探查等步骤，在分离血管及以后的操作中发生特殊情况并造成无法继续实施镜下手术，需要延长手术切口，打开胸腔并在直视下完成手术的情况［4］。既往研究认为VATS中专开胸发生率为2.5%～11.8%，常见危险因素包括肿瘤浸润、淋巴结干扰以及意外出血等，但具体在何种情况下需中转开胸现阶段尚缺乏统一标准［5-7］。随着CT检查技术快速发展，对肺部疾病术前诊断和准确评估病灶信息具有重要意义，因此可为VATS中转开胸提供参考依据［8-9］。既往文献虽有报道显示具有病灶靠近肺门、纵隔淋巴结肿大或钙化以及胸膜广泛增厚等术前CT征象的患者VATS肺叶切除术中转开胸的概率增高，但关于其具体临床价值仍未清楚［10］。本研究主要分析871例肺部占位性病变患者术前CT指标对VATS中转开胸的影响和预测价值，旨在通过术前CT检查为肺部疾病合理选择手术方案提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月～2019年12月我院接受VATS肺叶切除术的871例肺部占位性病变患者为样本进行前瞻性研究。纳入标准：均已经辅助检查明确诊断；年龄18～80 岁；均满足VATS 适应症；均拟行肺叶切除手术；术前均完成CT 检查且结果保存完整；患者及家属均知晓本研究详细内容并签署同意书。排除标准：合并多肺叶肿瘤；伴既往胸腔手术或外伤病史；拟行全肺切除术者。其中男性452例，女性419例，年龄28～79岁（51.36±10.47岁）。疾病类型包括肺腺癌548例、肺鳞癌104例、支气管扩张49例、肺泡细胞癌42例、结核瘤31例、转移性肺癌29例及其它68例。两组性别、年龄及疾病类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。本研究经我院伦理委员会审核并批准。

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups

1.2 研究方法

患者入院后完善相关检查，明确诊断并择期手术，CT检查采用德国Siemens sansation 64排螺旋CT，嘱患者双手上举，扫描参数为管电压120 kV，电流200 mA，层厚3 mm，扫描范围自肺尖起至肋膈角尖端，平扫完成后以2.5 mL/s 经肘静脉注入非离子型造影剂优维显（370 mgI/mL）并于30 s开始扫描，参数设置为管电压120 kV，电流自动调制，层厚0.5 mm，层间距0.5 mm，螺距1.2，矩阵512×512，完成后将数据导入ADW 4.6工作站进行三维重建并由2名具有5年以上经验的放射科医师进行诊断和分析，同时记录病灶位置、直径及淋巴结受累等信息。VATS术前均采用静脉麻醉和3孔法手术，其中腔镜孔位于腋中线第7或8肋间，长约1.5 cm，主操作孔位于腋前线第3或4肋间，3～5 cm，辅助操作孔位于腋后线与肩胛线之间第8或9肋间，长约1.5 cm，术中未采用开胸器，镜下肺叶切除操作步骤同开胸手术且恶性肿瘤患者同期完成标准纵隔淋巴结清扫术［11］。VATS术中发生淋巴结粘连或大合出血等突发情况时中转开胸，将主操作口向下延长至10～15 cm并逐层分离皮下组织和肌肉，开胸器牵引并撑开肋骨，直视下完成止血、肺叶切除以及淋巴结清扫，常规留置闭式引流管，清洗并缝合创面。本研究871例患者VATS中转开胸者28例，其余均顺利完成VATS手术，采用随机数字表法从其中抽取100例作为VATS组进行研究，比较两组患者一般资料、CT指标以及手术结果。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0软件对数据统计分析。计数资料以百分比表示，组间对比行χ2检验或Fisher精确概率法，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，行独立样本t检验；采用Logistics回归分析研究各项CT指标对VATS中转开胸的影响，作受试者工作特征曲线（ROC）并计算曲线下面积（AUC）分析其预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较

VATS组手术时间、术中出血量、引流时间及住院时间均低于中转组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组围术期指标比较Tab.2 Comparison of perioperative indexes between the two groups(Mean±SD)

2.2 两组术后并发症比较

两组术后感染、气胸及肺不张等并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组CT征象比较

VATS组最大淋巴结短径以及肿瘤浸润和胸膜凹陷征发生率均低于中转组（P＜0.05，表4），两组肺野病灶位置、病灶最大径和淋巴结钙化比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 VATS中转开胸的危险因素分析

Logistics回归分析显示肿瘤浸润是影响VATS中转开胸的独立危险因素（P＜0.05，表5）。

表3 两组术后并发症比较Tab.3 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

表4 两组CT征象比较Tab.4 Comparison of CT signs between the two groups

表5 VATS中转开胸的危险因素分析Tab.5 Risk factors of VATS conversion to thoracotomy

2.5 CT指标对VATS中转开胸预测价值分析

ROC曲线分析显示，肿瘤浸润、最大淋巴结短径、胸膜凹陷征以及3项CT指标联合预测VATS中转开胸的灵敏度分别为82.14%、67.86%、67.86%和78.57%，特异度分别为89.00%、69.00%、93.00%和93.00%（表6，图1～3）。

3 讨论

随着肺部疾病和手术患者数量的快速增加，VATS

较传统隔开胸手术的微创优势也日益凸显。但在遭遇严重粘连或大出血等异常情况时，仍需中转开胸以顺利完成手术并保障患者生命安全，导致手术创伤增加，术后并发症增多且康复速度下降，因此准确判断中转开胸时机对提升肺部疾病治疗水平具有重要意义［12-14］。既往研究表明VATS中转开胸可分为主动和被动中转两类，其中被动中转主要为血管意外损伤造成大出血等突发事件时，为保障患者生命安全需要中转开胸完成手术，主动中转常见原因肿瘤浸润、淋巴结干扰或胸膜粘连等因素导致病灶与周围组织粘广泛连且界限模糊，从而造成血管或支气管等解剖结构模糊难辨，此时为降低手术风险并缩短操作时间也常放弃胸腔镜而转为直视手术［15-17］。本研究871例VATS手术患者中转开胸28例，原因包括动脉出血4例，均为分离肺门淋巴结时损伤肺动脉所致，肺腺癌2例、肺鳞癌1例以及结核瘤1例；另外，中转开胸的原因还包括肿瘤浸润累及周围脏器5例，淋巴结与周围组织年龄并导致分离困难16例，肺叶间裂分化异常2例以及器械故障1例，可见淋巴结干扰是主要原因，这与已有报道结果［18］大致相近；但中转开胸患者占比仅3.21%，其原因与VATS手术技巧改进和完善有关，比如对淋巴结粘连未累及血管鞘者自鞘内进行分离，已累及血管鞘或支气管者先取周围组织进行冰冻病理检查，明确癌细胞阴性后尝试阻断肺动脉主干后进行锐性分离和修补，因此可大幅度减少因淋巴结感染造成中转开胸。本研究两组围术期指标表明VATS中转开胸可导致手术时间延长和术中出血量增加，对患者术后康复造成不利影响。另外，本研究VATS组术后感染、气胸以及心律失常等并发症发生率均低于中转组，但差异无统计学意义，可能与样本容量较小有关，故不断提升镜下操作水平仍是VATS治疗肺部疾病研究重点。

表6 CT指标对VATS中转开胸预测价值分析Tab.6 Predictive value of CT indexes on VATS conversion to thoracotomy

图1 男性NSCLC患者，62岁，术前CT检查显示左肺上叶占位性病变Fig.1 A 62-year-old male patient with NSCLC,preoperative CT examination revealed upper lobe space-occupying lesions of the left lung.

图2 女性NSCLC患者，57岁，术前CT检查显示左肺上叶肿瘤Fig.2 A57-year-old female patient with NSCLC,preoperative CT examination showed left lung upper lobe tumors.

图3 全胸腔镜肺叶切除手术中转开胸Fig.3 VATS conversion to thoracotomy.

CT是肺部疾病最基本的影像学检查方法，常见征象可归纳为病灶、淋巴结及邻近组织3部分，采用术前CT征象对病变特征进行准确评估有利于合理选择手术方案，降低VATS中转开胸率［10,19-20］。本研究中VATS组最大淋巴结短径以及肿瘤浸润和胸膜凹陷征发生率均明显低于中转组，而两组肺野病灶位置、病灶最大径和淋巴结钙化比较差异未见统计学意义。有研究显示VAST中转开胸组与VAST组CT征象比较，病灶位置、最大淋巴结短径、淋巴结钙化及胸膜增厚差异显著［10］。分析认为随着胸腔镜设备和技术改进，病灶位置和大小已不是影响VATS中转开胸的主要原因，目前认为最大径5 cm以上的肿瘤若处于肺组织边缘，仍可在胸腔镜下完成手术操作，但靠近肺门并导致肺门显露困难时，常需转为开胸手术以降低手术风险并保障患者安全［21］。本研究中患者病灶最大径相对较小，且两组淋巴结钙化发生率分别仅为6.00%和14.29%，故而与中转开胸均无明显关系。肿瘤侵犯心脏、胸壁或周围大血管时经常需要开胸手术，本研究采用Logistics回归分析显示肿瘤浸润是影响VATS中转开胸的独立危险因素。淋巴结和胸腔粘连均可导致局部解剖结构难以分辨，因此镜下处理的难度明显增加，但如何采用术前CT检查进行量化还存在一定难度，本研究中Logistics回归分析显示最大淋巴结短径和胸膜凹陷征均未对中转开胸造成明显影响，提示这两项指标难以准确反应淋巴结和胸腔粘连程度。本研究采用ROC曲线分析肿瘤浸润、最大淋巴结短径和胸膜凹陷征3项CT指标对VATS中转开胸预测价值，结果显示其AUC分别为0.856、0.650和0.804，灵敏度分别为82.14%、67.86%和67.86%，特异度分别为89.00%、69.00%和93.00%，可见肿瘤浸润对预测中转开胸的临床价值具有明显优势，这与本研究中VATS转开胸手术的主要原因为淋巴结干扰存在一定偏差，原因主要为最大淋巴结短径无法准确反映粘连情况，导致其预测价值较低，故而后续研究中可尝试采用CT值等其它指标描述淋巴结受累情况，提升术前CT指标预测中转开胸的准确率，为合理选择手术方案提供参考。另外，本研究3项指标联合预测的价值显示其AUC为0.855，灵敏度和特异度分别为78.57%和93.00%，其临床价值较肿瘤浸润单独评估无明显优势，原因可能与这3项指标变化具有同步性有关，通常情况下肿瘤浸润越明显的患者发生淋巴结转移并造成粘连的风险越高，因此寻找描述肺部疾病CT征象的新型指标更有临床意义。

综上所述，VATS中转开胸可对患者术后康复造成不利影响，其主要原因为肿瘤浸润或淋巴结粘连导致血管等解剖结构分离难度增加，肿瘤浸润、最大淋巴结短径和胸膜凹陷征等术前CT指标对评估中转开胸风险具有一定参考价值。