动态对比增强磁共振成像在局部晚期宫颈癌同步放化疗效果评估中的价值

何陈伟，陈亚君，邹 靖，张定富

1长江大学医学院妇科，湖北 荆州434020；2荆州中心医院肿瘤科，湖北 荆州434020

非手术疗法是宫颈癌，尤其是晚期宫颈癌的主要治疗方案之一［1］。同步放化疗则是晚期宫颈癌非手术疗法的重要内容，可有效延长患者生存期，增强患者生存质量［2］。但受患者机体素质及疾病状态等影响，不同患者对放化疗的敏感性各不相同，如何评价放化疗在晚期宫颈癌患者中的临床疗效及对患者预后的影响成为临床研究热点［3］。以往常规MRI常用于宫颈癌术前病理分期及术后疗效评估，但对术后宫旁浸润的判定准确率差异较大，有待进一步提高［4］。动态对比增强磁共振成像（DCE-MRI）是一种借助对比剂对人体血管及组织结构进行检测的成像技术。DCE-MRI具有的速率、转运等多种常数定量分析能力可有效揭示肿瘤病灶灌注及血管通透性，进而为肿瘤放化疗疗效评估提供参考资料［5］。为分析DCE-MRI在局部晚期宫颈癌同步放化疗效果评估中的实际价值，本组研究拟选取我院治疗的200例局部晚期宫颈癌患者进行如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2020年1月在我院治疗的局部晚期宫颈癌患者共200例。纳入标准：经病理学确诊；符合国际妇产科联盟（FIGO）分期中的Ⅲ～ⅣA期；入组前未接受放化疗等治疗；在我院行同步放化疗及DCEMRI检查；患者及家属知情同意。排除标准：有其他系统恶性肿瘤；临床随访资料不完整者。200例患者年龄30～65 岁（60.05±9.92 岁），已婚110 例，未婚90 例。FIGO分期：Ⅲ期102例，Ⅳ期98例。

1.2 治疗方法

所有患者均给予同步放化疗疗效，放疗方法为三维适形放疗，仪器为飞利浦ACQ sim模拟机，Pinnacle三维适形放疗计划系统。照射靶区根据患者病灶位置而定，总体包括瘤体组织、宫旁组织及部分淋巴引流区等。照射剂量为48 Gy/(24 F·5周)。放疗期间给予患者135 mg/m2紫杉醇+20 mg/m2顺铂静滴，与放疗同步结束。酌情给予患者抗过敏及消化道反应预防性处理。

图1 某患者DCE-MRI扫描图片Fig.1 DCE-MRI scanning picture of a patient.

1.3 疗效判断

根据实体瘤疗效标准评价［6］：完全缓解为病灶消失，部分缓解为病灶垂直最长径总和减少≥30%，疾病进展为病灶垂直最长径总和增加≥20%或出现新病灶，疾病稳定为未达到部分缓解或疾病进展。其中“完全缓解+部分缓解”为治疗有效，“疾病进展+疾病稳定”为治疗无效。

1.4 DCE-MRI检查

选用西门子Magnetom Verio 3.0 T 核磁共振仪器，平扫序列参数为：T1WI：厚层4 mm，TR 700 ms，TE 11 ms；T2WI/矢状位T2WI：厚层4 mm，TR 5000 ms，TE 93 ms；冠状压脂T2WI：厚层4 mm，TR 4500 ms，TE 85 ms。动态增强扫描参数为：厚层3.6 mm，TR 4.24 ms，TE 1.66 ms，注射对比剂为用钆喷酸葡胺，剂量为20 mL，速率为3 mL/s。扫描参数导入4D-tISSUE软件进行定量分析［7］。某患者DCE-MRI影像学表现（图1）。

1.5 统计学处理

统计分析采用SPSS22.0软件，计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验；计量资料以n（%）表示，组间比较行χ2检验；诊断价值采用受试者工作特征（ROC）曲线分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗疗效情况

200例患者经同步放化疗后，达到完全缓解患者21例，部分缓解患者67例，疾病稳定患者72例，疾病进展患者40例，治疗有效率为44.00%。治疗无效患者FIGO分期ⅣA期比例、卡氏评分高于治疗有效患者，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.2 治疗前后DCE-MRI参数比较

治疗后病灶ADC值、容量转移常数（Ktrans）、血管外细胞外间隙容积（Ve）明显较治疗前升高（P＜0.05，表2）。

2.3 不同疗效患者DCE-MRI参数变化值比较

治疗有效患者病灶ADC变化值、Ktrans变化值、Ve变化值明显高于治疗无效患者（P＜0.05，表3）。

2.4 DCE-MRI参数变化值预测治疗疗效价值

ADC变化值、Ktrans变化值、Ve变化值预测治疗有效的ROC 曲线下面积分别为0.675、0.770 和0.905（P＜0.05），截断值分别为0.35×10-3mm2/s、0.54 min-1和0.22，灵敏性分别为66.60%、78.80%和85.50%，特异性分别为62.00%、75.50%和82.00%（图2）。

表1 治疗有效和无效患者临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between effective and ineffective patients

表2 治疗前后DCE-MRI参数比较Tab.2 Comparison of DCE-MRI parameters before and after treatment(n=200,Mean±SD)

表3 不同治疗疗效患者DCE-MRI参数变化值比较Tab.3 Comparison of DCE-MRI parameters in patients with different therapeutic effects

图2 ROC曲线分析图Fig.2 ROC curve analysis chart.

3 讨论

晚期宫颈癌患者的核心治疗办法是以放化疗为主的综合性治疗［8］。本组研究中，经同步放化疗后200例患者治疗有效率为44.00%，而治疗无效患者FIGO分期ⅣA期比例、卡氏评分明显高于治疗有效患者，这表明同步放化疗在改善晚期宫颈癌患者症状上具有显著疗效，并且其疗效与患者FIGO分期、卡氏评分状况有关。但FIGO分期、卡氏评分等评分系统并无法准确反映宫颈癌患者的放化疗疗效。既往研究显示［9］，影像学检测对宫颈癌放化疗疗效评估具有重要作用，但X线、CT等常规影像学技术多通过形态学来揭示患者治疗前后病灶变化情况，而患者病灶治疗前后的形态学变化必然落后于生物学及分子学。放化疗作为晚期宫颈癌患者的主要治疗方案，其可通过灭杀肿瘤细胞及破坏肿瘤病灶血供来形成疗效，而形态学检测是难以在早期评价其疗效的［10］。DCE-MRI则可通过分析病灶血供灌注参数来揭示病灶微血管通透性及血管生成状态，进而为宫颈癌放化疗疗效评估提高参考资料［11］。

DCE-MRI是目前唯一一种可以揭示人体组织水分子微观分布情况的影像学技术，临床往往通过ADC值来表示这一参数［12］。ADC值不但可以提示组织内分子扩散程度，还可提示组织内部水分子运动、血流状态以及细胞代谢功能等，这对放化疗疗效分析具有重要意义［13］。受宫颈癌强化不均匀、感兴趣区选取等影响，局部感兴趣区难以完全体现病灶整体状态，而ADC值的直方图分析可获得较局部值更高的检测效果［14-15］。Ktrans特指对比剂由血管进入组织间隙的速率，多用于提示组织血流量，并反映肿瘤血管生成情况［16］。通常情况下，Ktrans提高往往表明患者患者肿瘤血管完整性被不同程度破坏，其血管通透性增大。Ve即血管外、细胞外血浆的渗出容积，该值的增大往往表明肿瘤病灶血管壁不完整［17］。本组研究中，治疗后患者ADC值、Ktrans、Ve明显较治疗前升高，可以发现经放化疗后，患者病灶血管系统被有效破坏，局部癌细胞出现明显凋亡、坏死情况，提示放化疗是一种有效的晚期宫颈癌抗肿瘤治疗方案。进一步的研究表明，治疗有效患者ADC值、Ktrans变化值、Ve变化值均明显高于治疗无效患者，这表明ADC值、Ktrans、Ve可有效提示晚期宫颈癌放化疗疗效。有研究发现［18］，DCE-MRI定量Toft模型是一种有效的宫颈癌放化疗疗效评估办法，患者治疗后肿瘤及臀肌参数均明显改变，早期Ktrans变化值、Ve变化值均明显增高。还有研究发现［19］，DCE-MRI定量参数可有效评估宫颈癌放疗末期疗效，并且患者Ktrans变化值、Ve变化值与肿瘤消退率呈正相关，这佐证了我们的结论。本组研究还发现，ADC变化值、Ktrans变化值、Ve变化值预测治疗有效的ROC曲线下面积分别为0.675、0.770和0.905（P＜0.05），截断值分别为0.35×10-3mm2/s、0.54 min-1和0.22，灵敏性分别为66.60%、78.80%和85.50%，特异性分别为62.00%、75.50%和82.00%，提示DCE-MRI是一种高效能的局部晚期宫颈癌同步放化疗效果评估方案。有研究利用DCE-MRI评估宫颈癌术后化疗效果，发现肿瘤ADC值可以作为敏感的评价指标［20］，但是较为局限；本研究还分析了Ktrans变化值、Ve变化值等参数的变化，对宫颈癌病灶血供状态进行观测，更加全面。

综上所述，DCE-MRI是传统形态学影像技术所不能比拟的，ADC变化值、Ktrans变化值、Ve变化值等参数在局部晚期宫颈癌同步放化疗效果评估过程中具有较高效能，临床可据此为患者提供个性化治疗方案。