COVID-19疫情期神经外科59例肺炎特点与防控经验

名 强，邱炳辉，包 贇，陈 蕾，尹夕龙，叶 宇，张 丹，石小峰

深圳市龙岗中心医院暨香港中文大学（深圳）第二附属医院1神经外科，3影像科，广东 深圳518000；2南方医科大学南方医院神经外科，广东 广州510515

COVID-19是一种极具感染力的威胁生命的疾病，疫情给全世界的社会和卫生保健系统造成了前所未有的巨大威胁和困难［1-3］。COVID-19具有传染性强、人群普遍易感、感染后果严重等特点［4］。时至今日，全球疫情形势依旧极其严峻［5］。神经外科虽然作为防疫二线临床科室，但收治的脑出血、重型脑外伤、颅内大血管堵塞、脑肿瘤并颅高压、急性脑积水等急危重症病人其死亡率、致残率均处国内前列，需要快速救治，有时间窗要求［6］。神经外科患者合并呼吸道疾患比率高，需要频繁且密切的吸痰、拍背、翻身等近身操作及气管插管、气管切开处理，增加了医护人员的感染风险。神经外科肺炎发病率高，且相当部分都有磨玻璃样改变，很难与COVID-19区分［7］。在缺乏明确的核酸检测结果的条件下，对并发肺炎的患者的医治给神经外科医生带来巨大的心理压力。因此，在疫情特殊时期进行神经外科病人肺炎情况的鉴别及处理，更科学、规范、有效地预防COVID-19，保证神经外科危重病人的抢救，防范重大院感事件与防控失误的发生是亟待解决的重要课题。在目前已有指南和共识中，对于神经外科医生如何鉴别COVID-19肺炎和普通肺炎患者鲜有明确的指导。我科室在实际工作中，不断对收治病人合并肺炎情况进行总结归纳，将识别和筛查风险因素始终贯穿患者疾病的诊疗过程中，总结出部分相关经验，为临床工作及时、安全地开展提供了一定的指导价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院神经外科2020年1月25日～3月31日，神经外科门、急诊共收治住院患者112人（含1例外籍人士），男性81人，女性31人，年龄3～83岁（49.5±18.9岁）。纳入标准：患者具备准确及完整的临床资料；影像系统中有完整的CT图像。排除标准：无CT影像资料；特征人群（精神病、病危等）。

1.2 防控措施

1.2.1 准入流程 作为深圳东部的主要COVID-19疑似病人收治中心，疫情早期核酸检测能力不足，肺部CT也不属常规检查。因此我科设定了一个神经外科病人的病房准入规范流程：（1）可疑病例在急诊科须感染科会诊，早期核酸检测试剂相对匮乏情况下与急诊科、感染科、医务科等充分沟通，争取所有急诊入院病人后期均完成核酸检测；（2）确定需急诊手术患者走绿色通道进行抢救，不进入病房，手术在感染手术间三级防护下进行；（3）进入病房者进行单间隔离，接诊护士及主管医师再次核对追踪患者流行病学史，固定护理人员及陪护人员；（4）所有新入院患者保证单间隔离至申请核酸检查结果报告阴性；特殊病例如发热患者、来自疫区患者、胸部CT影像学表现可疑患者继续单间隔离，寻求专科或者远程会诊，间隔24～48 h后再次进行核酸检测结果仍为阴性方可解除隔离；（5）住院总做到高一级防护，外出会诊后做好交叉感染防护。收入病房的病人必须经我科值班老总、二线医生再确认无新冠病毒传染可能方可。不明情况及时请医院专家或相关科室会诊。

1.2.2 医务人员及病房管理 神经外科病房特点为危重患者多、陪人多、送餐探视多；合并肺部病变多，近身护理与气道护理多、频繁。医务人员交换复杂，平均1位急重患者的抢救仅紧密接触就涉及到3～7名医师，5～12名护士，2～6名陪护、物业人员。非专人专陪情况下，整个科室人员的交叉接触是必然发生的。针对这种特殊情况，我们及早制定了医务人员及病房管理的防控措施：（1）做到人员固定，我科2个病区间护理人员在工作区固定，工作范围相对固定，减少交叉程序与相互接触；医生去另一病区时尽量避免交叉接触；每位医生已划定相对固定的责任区域。各组间加强微信及通讯交流，及时更换信息，及时汇报；（2）门禁系统维持正常运行，并确保门铃及时响应。严格管控患者家属及陪护人，防止人员聚集及流动，做好自我防护；（3）N95口罩缺乏的情况下推荐外科口罩内面周边用细双面胶或者3M膜粘贴以减少周边呼吸时漏气，增加防护效果；适应长期戴口罩、面罩的工作状态；（4）发挥我科位于高层风大的特点，加强与督导工作区、病房、医护区通风，定期消毒并检查执行情况；做气道管理，插管、吸痰时必须打开病房门窗，工作人员必须处于上风口，做好飞沫传播防护；提倡在电梯间、穿过人群时、或进入病房时减少讲话，适当憋气以降低吸入不洁空气；（5）进入病房憋气操作流程：医务人员先憋气状态进入病房后随即打开门窗通风，然后在门窗或阳台上换气以保持病房通风30 s～1 min，最后根据风向站在病人的上风口进行检查等操作；（6）考虑科室春节期间有50余位患者，多数是昏迷、重症、气切病人，随着医院ICU收治管理改变，科室单间极缺的状况明显，创造条件设置单间观察病房。限制病房人数，4个重症病房均要求患者数在3人/间以内；（7）急诊手术、取咽拭子及进行吸痰、气管切开等护理操作时积极申请三级防护条件实施，固定采样人员；（8）气道密闭管理：所有气管插管、气管切开病人均采用HM1加温加湿器的吸氧吸痰密闭装置［8］。

1.2.3 保障医护人员心理健康 在严重的流行病和大量的临床工作所施加的压力下，医务人员可能会遇到负面情绪，这会降低日常工作效率并对整个医疗团队产生长期不利影响。负面情绪可能表现为焦虑，沮丧或失眠等。医院适当的心理健康教育和积极鼓励对于保护员工免受这些压力环境至关重要［9-10］。

1.2.4 神经外科办公室和生活区的预防和控制策略 除了手术室和病房外，医务人员的办公室和起居区也是重要的潜在感染区域，通常被忽视，因此以下措施是必要的：医务室与病房之间应保持安全距离，并保持良好通风；如果可行，可以安装静电空气净化器；手机、座机、键盘、杯子、病历和其他经常使用的物品应定期消毒；用餐时应远离人群，面对面坐着，尽可能不讲话；为了减少同事之间的直接身体接触，应尽可能通过电话或微信进行沟通。

1.3 典型影像学表现及病例

1.3.1 我院非入本科确诊患者胸部CT典型表现 双肺可见散在的斑片状高密度影，呈磨玻璃样，边缘模糊，以肺外带最为明显（图1）。

1.3.2 收入神经外科病房疑似病例 患者男，55岁，因“突发头痛1 d余”于2020年2月11日16时35分急诊收入院。入院后紧急行颅脑、胸部CT及颅脑CTA检查，结果明确：蛛网膜下腔出血；右侧大脑中动脉M2近段动脉瘤；双肺多发局限性肺气肿；双肺叶近背侧肺血坠积可能。入院时体温37 ℃，由其同事陪护来院；因无法确定患者流行病学史，急诊抢救时按照神经外科准入流程请感染科会诊初步排除COVID-19。入院后次日咽拭子核酸检测结果阴性，并二次请感染科会诊排除COVID-19后，送介入室气管插管全麻下行“颅内动脉瘤栓塞术”。2月13日患者发热39.1 ℃，给予更换抗生素及强的松治疗后好转。2月15日复查胸部CT示：双肺炎症快速进展，呈间质性改变，病毒性肺炎高度可疑；同时完善血常规复查示淋巴细胞绝对值、比值均下降，经感染科及病毒学专家会诊考虑“新型冠状病毒肺炎疑似病例”，转至感染科进一步治疗，以“利奈唑胺+亚胺培南+氟康唑”联合抗感染，经治疗后肺部病灶明显吸收，排除COVID-19后转回我科继续治疗，最终诊断：肺部感染（普通细菌合并真菌）（图2）。

图3 肺挫伤患者与肺血坠积患者的肺部CT影像学表现Fig.3 CT imaging findings of lungs in patients with pulmonary contusion and pulmonary hemorrhage.

1.3.3 肺挫伤与肺血坠积的胸部CT影像表现 肺挫伤存在肺泡内出血，可出现磨玻璃影，分布区域应与受创伤位置相符；肺血坠积表现为于重力方向低垂部位出现的弧形磨玻璃影，常位于背侧胸膜下方，一般双侧对称。均与新冠肺炎胸部CT改变具有相似性，需进行鉴别诊断（图3）。

2 结果

2.1 入院时患者合并肺炎情况

入院时急诊完善胸部CT检查者86例，明确合并肺炎患者59 例（68.60%），肺血坠积与肺炎鉴别者9 例（10.47%）。明确合并肺炎的59例患者中，原发性肺炎患者45例（76.27%），继发于肺部疾病（支气管扩张、肺气肿、肺结核等）患者14例（23.73%）。急性肺炎57例（96.61%），慢性肺炎2 例（3.39%）；单侧肺炎9 例（15.25%），双侧肺炎50例（84.75%）。肺炎发生部位位于上肺者3例（5.08%），中肺者4例（6.78%），下肺者52例（88.14%）。

2.2 入院后完善胸部CT检查后肺部病变患者的CT影像学特征分析

依据病灶在肺叶的分布，首次胸部CT所见病灶累及单肺单叶病变8例，双肺多病变60例，其中外周病变11例，中央病变10例，混合病变47例。病变形态病灶以磨玻璃影8例，纤维条索11例，混杂23例，其余实变26例。

2.3 咽拭子核酸检测确诊情况

早期核酸检测资源匮乏，以胸部CT为主要鉴别依据；后期肺炎患者均申请行咽拭子核酸检测，结果为阴性；部分患者住院期间复查咽拭子核酸检测。

3 讨论

神经外科患者具有病情进展快、临床症状复杂多变，急、危、重症患者多等特点，此类患者入院前均存在颅内压增高表现和不同程度的意识障碍，常因呕吐、误吸等导致肺炎发生及发热，部分原发疾病亦可引起体温升高，可掩盖患者因肺部感染导致发热的体征，疫情下获得明确流行病学史资料困难，客观存在筛查难度大、风险高等实际问题，同时对于危重病人的抢救，机械通气、手术、留置各种引流管道等侵入性治疗是常用且必须的急救措施［11］。COVID-19爆发期间，因罹患神经系统疾病住院治疗而引发的事件频发［12］，因此神经外科是发生COVID-19院内感染的高发高风险科室。因此，在收治患者时需要时刻保持警惕，严格进行把控、鉴别，尤其是正确解读可快速获得的胸部CT及血常规改变等资料尤为重要。

本文重点探讨以下3个问题：第一，疫情早期非一线临床科室特别是危重抢救病人多的科室在核酸检测能力缺乏条件下如何安全及时开展救治工作与手术。神经外科相关性肺炎是神经系统疾患重要的并发症之一，常造成患者病情加重甚至死亡［13］。但在特殊时期，非一线临床科室常得不到足够的核酸试剂盒的支持，尤其是神经外科，急重症较多，急诊手术多，常常无法在第一时间鉴别出患者肺炎类型。COVID-19本质为病毒性肺炎，其早期的胸部CT表现较为典型，一般肺部异常影像出现时间早，病变常见双肺、多叶、多段分布，病灶多位于肺周边部，病灶密度以磨玻璃样改变为主［14］。除却常规的隔离等自我防护措施外，CT可以提供鉴别肺炎类型的重要信息，可作为特殊时期的“预警”检查。因此，在疫情期间，常规建议进行胸部CT检查。疫情期间，综合本组收治的112例中患者合并肺部改变68例，我们发现，神经外科危急重症病人早期合并肺炎情况极其常见，此组病例中，入院时明确合并肺炎比例高达68.6%，因疫情期间工作需要，多数患者可以申请获得急诊胸部CT资料，可更好地评估早期肺部情况，为后期肺炎防治提供了重要参考。在特殊时期神经外科急危重病人急诊收治及抢救治疗中，须将胸部CT平扫置于与颅脑CT检查同等地位，同步进行检查，既可用于肺炎初筛也可以指导后期肺炎控制工作的开展。

第二，收入病房患者合并非COVID-19的特点与鉴别。在疫情最严峻的2月，我科完成了48例急诊手术，有46例患者接受了气管插管，这都给医护人员的防护带来了挑战。神经外科患者肺部改变多种多样，可大概分为以下几类：神经原性肺水肿、卒中相关性肺炎、坠积性肺炎、细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核、外伤性肺部损伤、免疫低下者、肿瘤晚期肺部感染等。这些肺炎可以通过病原学检查及临床特征加以鉴别。在外伤性肺部损伤中，“肺血坠积效应”及“肺挫伤”患者早期的胸部CT 表现均可见到毛玻璃样改变，与COVID-19改变有相似性，需结合患者病史及意识状态、体位等情况综合分析加以鉴别。肺血坠积效应多见于病变早期，密度可表现为磨玻璃样密度增高影，因重力效应，多位于双肺背侧［15］。肺挫伤发生时因声门反射性关闭，肺内压力上升导致肺血管、淋巴管及肺实质、胸膜的损伤，由于肺组织血供丰富，内源性炎性介质含量高，挫伤的肺组织可迅速产生血管扩张，通透性升高，造成肺泡间质性水肿，形成云雾状影及磨玻璃样改变［16］。这些影像学特征有助于初步鉴别诊断。

第三，抗疫二线临床科室如何做好新冠防控，避免重大院感事件的发生。新冠病毒可导致全身多器官功能障碍，患者如合并多种基础疾病，则更易出现不良结局，需要包括神经外科在内的临床二线科室的直接干预［17］。疫情期间武汉和北京大医院的神经外科都有病例报道发现部分COVID-19患者出现头痛、癫痫、意识障碍等类似颅内感染症状，有些甚至以颅内感染为首发症状后出现COVID-19相关症状［18］。已有报道表明该病毒具有神经侵袭潜力的COVID-19脑膜炎/脑炎，在该特定情况下，尽管鼻咽标本的SARS-CoV-2的RTPCR检测为阴性，但在脑脊液样品中检测到了该病毒［19］。因此在临床工作过程中医护人员应当切实做好自己的防护工作，尤其是在做侵入性颅内压监测手术时。

虽然疫情期间，我科室严格规范防控，收治的疑似病例最终咽拭子核酸确诊均排除COVID-19，但实际工作中对我科室造成了很大程度的影响与心理压力。建议对流行病学史欠明确及接触人群广泛的患者，在次日或术后首次复查颅脑CT的同时复查胸部CT是极其必要的，随病情进展可多次复查。对于有确诊病例接触史和疫区居留史的患者需极其警惕，做到紧抓不放，建议反复多次进行咽拭子及血常规、血清抗体检测。病房的管理在医院的防控方面起着巨大作用［15］，条件许可下，可选择持续的单间隔离直至出院，在治疗时必须做到严格三级防护，除非必须否则尽量减少直接接触。另外，对陪护人员需升级为与患者本人同样的警惕程度，建议陪护人员须同样完成核酸检测，陪护期间尽量限制和把控其活动范围。临床中需将患者家属、陪护及来探视患者人员放在与患者同样重视的位置。

综上所述，通过对当时条件下本组病例分析总结的防护措施，对神经外科这类非传染病专科以后再发生新的不明原因或者变异的传染性肺炎的防护有借鉴价值。面对疫情防控工作的艰巨性，神经外科医师应结合患者流行病史资料，进一步加强肺炎的认知及读片能力；更准确、更早地鉴别肺炎早期胸部CT改变，更安全地开展临床救治工作。