螺旋CT诊断老年胃癌患者术前分期的价值

江小云，赵 铭，陈淑君，潘 君

德阳市人民医院消化内科，四川 德阳618000

胃癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤发病率和死亡率之首位，严重影响患者生活质量［1］。目前手术是治疗胃癌的唯一根治方法，因此术前准确对胃癌进行分期对于外科手术治疗具有至关重要的意义，胃镜是对胃癌诊断的重要方法，虽然诊断效果较好，但是创伤较大，而且在对肿瘤分期方面意义不大［2］。多层螺旋CT通过多层面重建图像可提升分辨率，还可以开展多期的动态增强扫描检查，可以对胃癌小病灶进行有效检出，同时可以对胃周淋巴结的密度以及大小进行明确分辨，因此在胃癌术前分期中应用效果显著［3］。既往研究发现采用螺旋CT增强扫描对胃癌术前TNM分期可较准确地显示胃癌侵犯胃壁的深度，淋巴结转移和远处脏器的转移情况，在胃癌M分期判断上有较高的准确率，但是在TN分期方面使用CT诊断的争议较大［4］。本研究对比了胃镜和螺旋CT在诊断老年胃癌患者的价值，以期为临床提供指导和依据，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2020年1月在我院治疗的老年胃癌患者110例。纳入标准：年龄≥60岁；在我院行螺旋CT、胃镜检查；有明确的病理诊断；临床资料保存完整。排除标准：有胃部手术史；合并有其他恶性肿瘤者。110例患者中，男性66例，女性44例；年龄60～81岁，平均72.20岁。肿瘤部位：胃窦癌56例，胃体癌33例，胃底贲门癌21例；病理类型：低分化腺癌63例，鳞癌13例，管状腺癌10例，粘液癌9例，印戒细胞癌7例，未分化癌4例，未定型癌4例。本研究术前均与患者签署知情同意书。

1.2 胃镜检查

采用日本奥林帕斯GRF-260电子胃镜开展检查，患者空腹取左侧卧位，检查前15 min口服药物进行咽喉麻醉，将胃镜从患者咽喉部位朝向胃部置入，利用胃镜观察患者病灶情况，对肿瘤位置、大小进行记录。

1.3 螺旋CT检查

采用德国西门子公司生产的SOMATOM sensation 64层螺旋CT开展检查，管电流：200 mAs，管电压：120 kV，层厚：0.625 mm，患者检查前10 min肌肉注射20 mg山莨菪碱，同时口服1000 mL温开水，从患者膈顶至肚脐平面进行扫描，增强检查则采用碘海醇80 mL肘正中静脉注入，管电流：260～320 mAs，管电压：120 kV，层厚：1.0 mm，层间距为0.7 mm，将获取图像输入医学影像工作站。采用双盲法进行阅片，由影像科主治医生和副主任医师进行分析，对肿瘤的原发病灶、侵犯情况、淋巴结转移、远处转移进行分析，并详细记录，存在意见分歧进行讨论获取一致意见。

1.4 术后病理检查

开展手术后将病灶和解剖部位淋巴结进行病理组织学检查送检，按照TNM分期对患者进行病理分期。

1.5 统计学处理

采用SPSS22.0软件进行统计分析，计数资料以率表示，组间比较行χ2检验；一致性检验采用Kappa分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 螺旋CT和胃镜检出情况比较

螺旋CT和胃镜胃癌检出率差异比较无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 螺旋CT和胃镜检出情况比较[n(%)]Tab.1 Comparison between spiral CT and gastroscope

2.2 螺旋CT术前T分期判断情况

螺旋CT术前T分期与术后病理诊断一致性Kappa值为0.893（P＜0.05，表2），两者一致性较高。

2.3 螺旋CT术前N分期判断情况

螺旋CT术前N分期与术后病理诊断一致性Kappa值为0.927（P＜0.05，表3），两者一致性较高。

2.4 典型病例

患者女性，胃镜显示：胃角变形，见巨大溃疡型新生物，底覆白苔，周围粘膜呈堤坎样隆起，病变累及胃窦及胃体，致胃腔狭窄，蠕动差，活检质硬，易出血；螺旋CT显示：胃充盈可，胃体及胃窦壁不均匀增厚，以幽门部为主，最大厚度约11 mm，胃粘膜部分显示不清，增强后增厚胃壁见较均匀中度强化，胃周间隙及腹主动脉旁可见多发小淋巴结显示，增强后呈中度较均匀强化（图1）。

3 讨论

胃癌属于临床常见的消化系统恶性肿瘤，发生机制极为复杂，我国一直是胃癌高发国家，因此降低胃癌发病率和死亡率一直是继续解决的公共卫生问题［5-6］。临床对于胃癌主要分为早期胃癌和进展期胃癌，前者指的是肿瘤病变局限在黏膜内或者黏膜下层未侵犯浅肌层的病变，后者则是肿瘤侵犯肌层以上［7-8］。目前临床对于胃癌以手术治疗为主，也是唯一可以根治方法；虽然随着手术器械的发展，腹腔镜手术取得了长足的进展，但术后仍存在转移复发的可能，有研究指出胃癌腹腔种植和转移同胃浆膜层受累情况有关，一旦肿瘤细胞对浆膜层侵犯突破后会造成种植转移几率大大提升；而且手术过程中也会对腹膜结构造成改变，这也是导致肿瘤细胞黏膜的重要原因，增加了复发转移的几率，因此早期对术后复发进行评估对改善患者预后具有重要的意义［9-10］。目前临床诊断胃癌的方法较多，传统的确诊方法包括消化道内镜、胃镜等可以对肿瘤表面情况进行分析，同时能够提供病理类型以及淋巴结转移线索，但是在TNM分期的准确程度与灵敏程度上则受到一定的限制［11］。

表2 螺旋CT术前T分期判断情况Tab.2 Preoperative T staging of spiral CT

表3 螺旋CT术前N分期判断情况Tab.3 Preoperative N staging of spiral CT

图1 某患者胃镜及螺旋CT影像学表现Fig.1 Gastroscopy and spiral CT image of a patient.

胃镜检查一直是临床常用的诊断胃癌方法，人体胃属于实质中空脏器，在形态与胃壁的厚度上均会受到充盈程度影响，电子胃镜通过直观发现胃黏膜病理变化，可以对病变的范围与病灶的直径进行直观分析。但有研究发现，胃镜检查对于病变性质和周围脏器浸润程度无法清晰描述，尤其是对由于炎症反应形成溃疡和黏膜增厚的病灶会影响临床对于肿瘤浸润深度的判断，因此在胃癌分期上胃镜检查的效果并不理想［12-13］。近年来，螺旋CT检查在胃癌分期中发挥了重要作用，可以显示某个断面组织密度，且分辨率高，受组织结构的干扰较小，该方法利用X线球管连续性的旋转曝光并配合纵轴的匀速移动完成螺旋形空间分布的扫描并进行数据的采集［14-16］。螺旋CT扫描的速度快，减少呼吸运动产生的伪影，使用容积数据能够减少对于微小病灶的遗漏，同时通过计算机能够进行多平面的重建等处理，可大大提升诊断准确性［17-20］。螺旋CT检查在评定胃癌患者T分期时将正常胃壁一般为3层结构，胃癌表现出胃壁局灶性的增厚或者异常的增强，在判断浸润深度时一般T1期未变无变化，T2期则表现出局灶性的胃壁增厚，浆肌层不受影响；T3期CT上胃壁出现明显增厚，肿瘤外层则相对模糊；T4期肿瘤侵犯到肌层、浆膜层，脂肪层消失，部分患者可见对邻近结构的侵犯［21-22］。N分期则是以正常淋巴结最大直径作为判断标准，在CT中增大淋巴结会出现蚕蚀状、囊状、花斑状或串珠状改变，且短/长轴比值大于非转移淋巴结，并表现出相对高密度或者周边高密度中心低密度状况［23］。在M分期方面螺旋CT对于肝脏转移诊断率更高，因为增强扫描在肝脏上可以获取更好的强化效果，肿大的淋巴结可以同明显强化的血管进行区分，同时还有助于对微小肿瘤病灶的发现；但是对于腹膜转移则相对差一些，考虑为不伴有腹水状况下的小转移结节容易被漏诊，因此应结合腹腔检查进行弥补［24］。有研究观察64排螺旋CT对进展期胃癌患者术前分型、分期的情况，对46例进展期胃癌患者行术前64排螺旋CT检查，比较64排螺旋CT检查及术后病理对进展期胃癌的Borrmann分型、ANN分型、TNM分期的情况，结果提示64排螺旋CT检查对进展期胃癌的Borrmann分型及TNM分期具有较高的准确性［25］，这与本研究结果相似。

但同时，螺旋CT检查缺乏组织学特异性可能造成分期过度或者分期不足，尤其是对于淋巴结大小正常但是病理证实已经出现转移的患者CT可能会出现对N分期不足，而且部分患者淋巴结肿大可能由于炎症引发，但是CT无法区分，存在误诊情况。本研究发现螺旋CT胃癌检出率为92.73%，胃镜胃癌检出率为95.45%，差异无统计学意义，提示两种诊断方法在胃癌检出方面效果相当。螺旋CT术前T分期、N分期与术后病理诊断一致性好，提示了螺旋CT对胃癌患者术前T分期、N分期与术后病理诊断一致性高。两种方法对于胃癌检出均具有重要的意义，但螺旋CT对于胃癌患者TNM分期效果优于胃镜检查，可以对患者早期明确分期提供重要的依据。

综上所述，螺旋CT与胃镜诊断老年胃癌均有较好的效果，其中螺旋CT术前T、N分期判断有较好的价值。但由于本研究属于回顾性分析，纳入患者数量有限，因此结果可能存在一定的偏倚，还需扩充样本量、开展前瞻性试验深入分析论证。