增强MRI与超声造影在超声消融海扶子宫肌瘤的治疗比较

朱一平，王 亮，郭道宁，卫云峰，张馨月

绵阳市中心医院1超声医学科，2妇产科，四川 绵阳621000

高强度聚焦超声（HIFU）消融是利用体外聚焦高强度超声波对实体肿瘤进行热消融的治疗技术，是治疗子宫肌瘤的主要技术之一［1-2］。HIFU治疗效果评价需依赖影像学检查，其中增强MRI和超声造影（CEUS）均为HIFU术中引导、术后疗效评价的重要方法，相关研究认为，HIFU治疗后进行增强MRI或CEUS检查时，肌瘤消融区变化和血供情况（残余灶数量）是评价手术疗效的主要指标［3］，但术后早期肌瘤消融区体积需长期随访才可见其明显缩小。相关研究认为，在术后早期进行超声造影和MRI增强检查，能通过观察消融区血供变化从而判断是否存在残余灶［4］。目前，关于在HIFU术后早期的超声造影和MRI增强检查对残余灶的显示和判断准确性尚未达成共识。本研究旨在对比分析增强MRI与超声造影对HIFU治疗子宫肌瘤的残余灶显示和临床疗效评价效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月～2020年2月我院收治102例行HIFU治疗的子宫肌瘤患者，纳入标准：确诊为子宫肌瘤，参考美国肿瘤综合协作网公布的2018美国肿瘤综合协作网子宫肿瘤临床实践指南［5］；年龄20周岁及以上，存在手术指征且希望保留子宫；肌瘤最大径＞2 cm但数量≤4个；患者知情并签署同意书。排除标准：术前接受过药物或其他治疗；处于妊娠期或哺乳期；存在严重器质性疾病等；存在超声、MRI检查禁忌症，如造影剂过敏、严重高血压等。本次共纳入102例患者，年龄23～57岁（40.2±6.5岁）；单发68例，多发32例。102例患者共153个肌瘤，其中子宫前壁87个，后壁33个，侧壁14 个，宫底19 个。本研究提交我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 治疗方法

所有患者均在月经干净后进行治疗，采用聚焦超声肿瘤治疗系统（重庆海扶医疗科技有限公司，JC200D型），监控超声（意大利百盛MyLab GOLD79型）与该系统相连，参数：治疗超声头直径为200 mm，频率为1 MHz，焦距为170 cm，物理焦域3～8 mm。治疗头可向左右X轴（-60，60）mm、头足Y轴（-60，60）mm、上下Z轴（-90，90）mm自由移动。患者术前涨尿，启动超声聚焦平台并进行注水，完成后嘱患者平卧在平台上，B超探头定位，完成后切换高强度超声探头，在患者腹部定点涂抹耦合剂，探头紧压定点处皮肤直到清晰显示瘤体位置及大小，启动自动操作平台进行消融治疗，功率为260～300 W。采用点照射方式，根据肿瘤形态给予单点或多点消融，使热场覆盖整个肌瘤，1～2 s/次，可重复2～8次，根据患者反应和超声实时图像调整治疗剂量，以靶区高回声距离消融边缘3 mm时停止。

1.3 影像学检查

所有治疗前和治疗后即刻患者均行增强MRI和超声造影检查。MRI检查选用德国西门子Skyra 3.0 T磁共振扫描仪，治疗前进行常规序列成像采集，分别在横断位、矢状位、冠状位进行T1WI、T2WI 扫描并加压脂相，增强MRI 采用T1WI-3D，给予静脉团注0.1 mmol/kg钆喷替酸葡甲胺，治疗结束后1 d进行MRI检查，扫描参数与之前一致。超声造影检查设备选用监控超声，给予患者上臂肘静脉推注1.5～2.0 mL声诺维（Bracco，配制方法：25 mg声诺维溶解于5 mL生理盐水中），观察肌瘤周边组织和血流灌注情况。

图1 两种检测方法图像质量比较Fig.1 Comparison of image quality in two detection methods.

1.4 观察指标及评价方法

增强MRI和超声造影检查均测量治疗前后肌瘤体积、无灌注区体积和消融率，采用MIPAV软件计算无灌注区体积（NPV）和肌瘤体积，肌瘤平均径线=（前后径+上下径+左右径）/3，肌瘤体积=0.523×肌瘤前后径×上下径×左右径，消融率（%）=NPV/肌瘤总体积×100%。图像质量采用肌瘤瘤体显示级别进行评分［6］：清晰4分，可见3分，模糊2分，不可见1分。评价患者临床疗效［7］：子宫肌瘤NPV占子宫肌瘤体积比例＞70%为显效，50%～70%为有效，＜50%为无效，总有效（%）=（显效+有效）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0统计软件包分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验；计数资料以率表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种检测方法图像质量和消融率比较

增强MRI可明显显示肌瘤的大小和边界，而超声造影对自动肌瘤的边界图像显示相对较模糊（图1）。超声造影中甚至有8例甚至无法准确判断肌瘤边界，从而使肌瘤的大小测量受到一定影响，更无法判断周围组织结构。本研究显示，增强MRI图像质量评分、消融率高于超声造影，差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.2 两组残余灶检查情况比较

表1 两种检测方法图像质量和消融率比较Tab.1 Comparison of image quality and ablation rate by detection methods(n=153,Mean±SD)

增强MRI和超声造影对消融区、残余灶均能有效显示，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

2.3 治疗前后子宫肌瘤体积变化

两种检测方法治疗前后肌瘤均径、肌瘤体积，差异均无统计学意义（P＞0.05，表3）。

2.4 两种方法评价HIFU疗效比较

增强MRI和超声造影检测评价HIFU治疗子宫肌瘤总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表2 两组残余灶检查情况比较Tab.2 Comparison of residual focus inspection between the two groups(n=153)

表3 治疗前后子宫肌瘤体积变化Tab.3 Volume changes of uterine fibroids before and after treatment(n=153,Mean±SD)

表4 两种方法评价HIFU疗效比较Tab.4 Comparison of the efficacy of HIFU by two methods[n(%),n=153]

3 讨论

术前明确子宫肌瘤的位置、大小、信号高低、血供程度及与周边组织关系与治疗决策密切相关［8-9］。一般来说，MRI对软组织的分辨率优于超声。术前MRI能准确对病灶进行定位，同时明确其形态、边缘、增强等信息，得到有效的子宫肌瘤定性诊断结果［10］。本次研究发现，增强MRI可有效呈现肌瘤的大小和边界，而超声造影对自动肌瘤的边界图像显示相对不足。有学者认为，与增强MRI比较，超声使用的造影剂是一种高声阻抗物质和散射剂，其填充子宫肌层时会产生较高回声和声影，造成术前肌瘤边界显示较为模糊和术后声影内消融区残余灶的遗漏［11］。还有学者研究发现，MRI信号可将子宫肌瘤分为普通、退变、细胞型三种，从而为制定治疗方案提供一定参考［12］。超声造影可实现多切面、实时动态观察造影剂充填，因此其在术前检查中也具有一定价值［13］。有研究显示，术前单纯采用超声造影虽显示肌层边缘不够清晰，但其能有效反映肌瘤中血管分布及走向，故临床工作中可在术前采用增强MRI结合超声造影共同检查，从而为临床医师治疗提供精确指导［14-15］。本研究显示，治疗前两种检查方法所测得的肌瘤均径、肌瘤体积比较差异无统计学意义，提示两者均能有效判断肌瘤大小，推测原因可能是超声造影能实时动态观察肌瘤内血流灌注情况，因而能反映病灶边缘和肌瘤大小［16］。有学者认为，增强MRI只能反映肌瘤的总体血供，而超声造影容易发现遗漏的较小肌瘤，从而对MRI检查起到补充作用［17］。因此治疗前增强MRI与超声造影检查都是必要的。

术后增强MRI显示无血流灌注是判断消融效果的有效指标，但在治疗过程中无法做到实时监测，且费用较高。超声造影特别是低机械指数下超声造影有助于连续、实时检测病变组织［18］；且相比MRI造影剂，超声造影使用的造影剂声诺维更稳定，不会弥散到细胞间隙而能更准确反映肌瘤的血供情况［19］，这可能是引发本次MRI增强检查中所得子宫肌瘤消融率更高的原因。本研究中超声造影与增强MRI检查发现治疗后所得肌瘤均径、肌瘤体积比较无显著差异，两者均对消融区、残余灶均有效显示，且能提供其位置和范围，提示两者都能反映子宫肌瘤消融情况，从而有效判断治疗效果。有学者认为，在实际操作中超声造影更具有灵活性和可重复性，相对于增强MRI具有一定优势［20］。也有研究认为在治疗过程中高分辨率CEUS能取代能取代增强MRI检查来判断消融效果，但具体情况有待进一步研究［21］。但也有研究认为在HIFU术后进行超声造影检查时，由于子宫肌瘤发现凝固性坏死、空化效应，而造影剂在消融区内所产生声学特性引发较强的回声伪影［22］。既往有研究显示，无论术前术后，增强MRI都比超声造影能更细致显示残余灶和消融区细节，认为其与超声造影剂的高声阻抗有关［23］。治疗后对HIFU疗效进行评价发现，增强MRI和超声造影检测评价HIFU治疗子宫肌瘤总有效率比较无显著差异，提示两者均为HIFU治疗疗效评价的有效方法。但有研究认为，超声造影与增强MRI比较在残余灶检出率和临床疗效判断方面存在明显不足，术后超声造影未发现残余灶，患者仍需要定期进行增强MRI随访［24］。此外，两种检查方法测量肌瘤体积并不完全相同，这可能与测量误差、两者检查时间不同、治疗中使用缩宫素引发肌瘤体积变小有关［25］，但组间比较差异无统计学意义，且此种误差并未影响治疗疗效判断。

综上所述，增强MRI在显示子宫肌瘤大小、边缘、无灌注区方面优于超声造影，而超声造影在治疗中更具有可重复性、灵活性，两者均为HIFU 治疗前后的必要检查。