床旁超声对严重创伤患者急性肾损伤具有良好的评估价值

陈 勇，李晓庆

资阳市第一人民医院1重症医学科，2超声科，四川 资阳641300

急性肾损伤（AKI）是临床常见的肾脏器质性综合征，在ICU的发病率高达30%～60%，是导致ICU患者死亡的主要疾病之一［1-2］。严重创伤患者由于组织、脏器损伤严重，极易并发AKI，而全身炎性反应综合征和血管活性药物的使用也增加了AKI的发生率［3］。当前，临床针对AKI的诊断主要以血肌酐、尿量为诊断依据，但以上指标易受其他因素影响存在一定局限性，临床漏诊、误诊率较高［4］。近年来，床旁超声诊断被广泛应用于临床，具有无创、操作便捷、可连续检测等优点，对重症患者肌肉、心脏、肺功能等的检测具有重要意义［5］。有研究发现，床旁超声可量化评估动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者的肾功能，对肾脏的灌注情况进行判断，早期预测AKI的发生［6］。目前，有关床旁超声对AKI预测的研究多集中在急性中毒、连续性肾脏替代治疗、感染性休克等患者的中，对于在严重创伤患者中应用床旁超声评估肾功能少见报道。基于此，本研究以90例严重创伤患者为对象，探究了床旁超声对患者并发AKI的评估价值，以期为临床此类患者并发AKI的评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月～2020年7月入住本院ICU病房的严重创伤患者90例，根据患者入ICU后AKI的发生情况分为AKI 组（n=39）和非AKI 组（n=51）。纳入标准：患者性别不限，年龄≥18岁，且均接受超声检查，一般及影像学资料完整；入住ICU时间≥24 h；损伤严重程度评分（ISS）≥16分；AKI组患者临床检查符合AKI的诊断标标准［7］；患者及家属知情同意，自愿参与；排除标准：处于AKI恢复期患者；合并慢性肾脏疾病患者；肾动脉狭窄患者；存在严重心、肾功能障碍患者；合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病患者。纳入的90例患者中，男53例，女37例，年龄35～70岁（53.48±11.36岁）；致伤原因：交通事故38例，高处坠落25例，机械绞伤16例，重物砸伤7例，其他4例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 一般临床资料收集 收集患者的一般临床资料，包括：性别、年龄、BMI、合并基础疾病（高血压、糖尿病）、ISS评分、急性生理与慢性健康状况（APACHEⅡ）评分、序贯器官衰竭（SOFA）评分、机械通气时间和入ICU后28 d病死率等。

1.2.2 肾功能指标检测 分别于入ICU后第1、3、5、7天取患者的肘静脉血5 mL，3500 r/min离心5 min后，低温保藏待测。采用免疫比浊法检测患者血清胱抑素C（CysC）、β2微球蛋白（β2-MG）水平。检测设备为全自动生化分析仪（Olympus 5400型，日本奥林巴斯株式会社），试剂盒由北京森美希克玛生物科技有限公司提供，严格按照说明书步骤进行操作。

1.2.3 肾脏超声检查 待患者血流动力学稳定后，分别于入ICU后第1、3、5、7天采用超声诊断仪（CX30型，德国飞利浦）对患者进行肾脏超声检查。使用凸阵探头进行腹部探查，于腹部后外侧方获取肾脏长轴切面，彩色多普勒确定肾内血管后，定位叶间动脉，测量叶间动脉的收缩期峰流速（VS）、舒张期最低流速（VD）和搏动指数（PI），根据公式计算肾动脉阻力指数（RRI），RRI=（VS-VD）/VS［8］（图1）。

1.3 统计学处理

采用SPSS20.0统计软件对数据进行分析。数据符合正态分布以均数±标准差表示，两组间比较行独立样本t检验，组内不同时间点比较行重复测量资料的方差分析；计数资料以百分比表示，行χ2检验；等级资料行秩和检验。ROC曲线分析RRI、PI对严重创伤后患者并发AKI的诊断价值，计算各指标曲线下面积、敏感度和特异性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 超声检测肾脏肾动脉阻力指数的方法Fig.1 Methods for ultrasonic detection of renal arterial resistive index.

2 结果

2.1 一般临床资料比较

AKI组患者的APACHEⅡ评分、SOFA评分和8 d病死率均高于非AKI组（P＜0.05，表1），两组患者的性别、年龄、BMI、合并基础疾病、ISS评分和机械通气时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者不同时间点血清CysC、β2-MG水平比较

入ICU第1、3、5、7天，AKI组患者的血清CysC、β2-MG水平均高于非AKI组（P＜0.05，表2），AKI组患者组内不同时间点血清β2-MG水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），血清CysC水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），非AKI组患者血清CysC、β2-MG水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者不同时间点RRI、PI水平比较

入ICU后第1天，两组患者的RRI、PI差异无统计学意义（P＞0.05），入ICU后第3、5和7天，AKI组患者的RRI和PI均高于非AKI组（P＜0.05）；AKI组患者组内不同时间点RRI、PI比较，差异有统计学意义（P＜0.05），非AKI组患者组内不同时间点RRI、PI水平差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

2.4 AKI组患者RRI、PI与血清CysC、β2-MG水平相关性分析

患者RRI、PI 与血清CysC 呈正相关（r=0.448、0.337，P=0.008、0.021），与血清β2-MG 水平呈正相关（r=0.341、0.456，P=0.012、0.009）。

2.5 RRI、PI对严重创伤患者并发AKI评估的价值分析

对RRI、PI进一步绘制ROC曲线，分析其预测价值（图2）。RRI、PI的AUC值分别为0.838和0.809，二者对严重创伤患者并发AKI 均具有一定预测价值（P＜0.05）。各指标的最佳阈值、Younden's指数、敏感度和特异性值（表4）。

表1 两组患者一般临床资料比较Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups

表2 两组患者不同时间点血清CysC、β2-MG水平比较Tab.2 Comparison of serum CysC and β2-MG levels at different time points between the two groups(mg/L,Mean±SD)

3 讨论

AKI是严重创伤患者的常见并发症，患者由于组织损伤、休克或感染等会导致机体免疫功能紊乱，促进大量炎性因子释放，进而导致全身炎性反应综合征和多器官功能障碍综合征，使患者并发AKI［9］。一项有关多发伤后AKI的危险因素研究发现［10］，患者损伤程度、失血性休克、炎症反应和脓毒症等是患者并发AKI的常见危险因素。本研究中，AKI 组患者的APACHEⅡ评分、SOFA评分和28 d病死率均高于非AKI组，提示严重创伤患者并发AKI与患者的生理学异常变化和疾病严重程度相关，且患者并发AKI后死亡率明显上升，与既往研究结果类似［11］。严重创伤患者多伴有大量失血、心排出量减少等现象，肾脏血液灌注压力不足，无法维持正常的肾小球滤过率；此外，创伤后血红蛋白水平的急剧上升，也在一定程度上加重了肾小管的损伤，影响患者肾功能，进而导致AKI的发生［12-13］。

表3 两组患者不同时间点RRI、PI水平比较Tab.3 Comparison of RRI and PI at different time points between the two groups(Mean±SD)

图2 RRI、PI评估严重创伤患者并发AKI的ROC曲线Fig.2 ROC curves of RRI and PI for evaluating AKI in patients with severe trauma.

AKI发生时，患者血流量灌注减少的持续存在，会影起血肌酐和尿量水平的变化，但二者的水平变化易受患者年龄、营养状况、机体代谢水平等的影响，且当肾小球滤过率下降水平≥50%时，血肌酐才出现明显变化，因此血肌酐和尿量对AKI的诊断存在一定滞后性，限制了其在临床的应用［14］。为进一步提高AKI的早期诊断准确率，临床开始寻求新的血清标志物。CysC和β2-MG是评估患者肾功能的新型血清标志物，其水平变化可反应肾小管滤过功能。研究发现，CysC和β2-MG水平会随着24 h白蛋白排泄率的增加而不断升高，与糖尿病肾病的进展密切相关，是评估患者肾功能的有效指标［15］。本研究结果显示，入ICU后第1、3、5、7天，AKI组患者的血清CysC、β2-MG水平均明显高于非AKI组，提示AKI患者存在的血清CysC、β2-MG明显升高的现象，通过连续检测血清CysC、β2-MG水平可为AKI患者的临床诊断提供参考。本研究还发现，入ICU后，AKI组患者的血清β2-MG水平呈上升趋势，这可能与β2-MG稳定性较差，易受炎性反应等的影响有关［16］。在非血清学指标检查中，床旁超声监测在AKI快速评估方面显示出了良好的应用价值。RRI和PI主要取决于叶间动脉的收缩期峰值血流速和舒张末期血流速，AKI患者由于早期即存在血流灌注不足，会导致肾血管损伤，使RRI、PI出现波动，通过监测肾动脉的RRI和PI水平，可反映肾脏血流灌注状态［17］。本研究分析了不同时间点AKI患者与非AKI患者的RRI、PI水平变化，研究结果显示，入ICU后第3、5、7天，AKI组患者的RRI和PI均明显高于非AKI组，且AKI组患者组内不同时间点RRI、PI水平比较差异均有统计学意义；相关性分析结果显示，患者RRI、PI与血清CysC、β2-MG水平均呈正相关，提示床旁超声监测指标与严重创伤患者肾功能存在一定相关性，其水平变化可反映患者的肾功能损伤程度。RRI可较好地反映肾循环阻力，且RRI变化早于血肌酐，可作为诊断肾损伤的有力证据。一项有关RRI预测慢性心力衰竭患者肾功能恶化的研究发现，RRI水平升高是慢性心力衰竭患者肾功能恶化的独立危险因素，这与中心静脉压的增高导致的肾灌注减少有关［18］。严重创伤患者肾脏储备功能下降，当肾皮质内压力增加时，血流减少，肾脏低灌注严重，从而导致RRI和PI的升高［19］。进一步分析RRI、PI度严重创伤患者并发AKI的诊断效能可知，RRI、PI的AUC值分别为0.838和0.809，提示二者对严重创伤患者并发AKI均具有一定预测价值，与已有研究结果［20-21］类似。床旁超声操作简便，对技术人员要求较低，可实时监测患者肾脏血流状态，通过分析RRI、PI等超声参数的变化，可更加准确、敏感地反应患者早期肾功能损伤，有助于AKI的早期诊断。

表4 RRI、PI对严重创伤患者并发AKI的预测价值分析Tab.4 The predictive value of RRI and PI forAKI in patients with severe trauma

综上所述，床旁超声对严重创伤后AKI具有良好的评估价值，RRI、PI水平可在一定程度上反应AKI的严重程度，二者可作为临床AKI诊断的有益补充。