从“寒湿疫”论治新型冠状病毒肺炎普通型患者验案3 则

陈 娟，赵林华，李修洋，杨映映，雷 烨，张 毅，刘 超，杨金蓉，张海宇*

（1.襄阳市中西医结合医院，湖北 襄阳 441004；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.陕西中医药大学第二附属医院，陕西 咸阳 712000）

新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease in 2019，COVID-19）是一种急性传染性疾病，被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理[1]，具有传播速度快，病情发展迅速，导致部分患者病死的特点。目前针对新冠肺炎患者尚无特效药物，西医主要应用广谱抗病毒药物，如α-干扰素、利巴韦林、阿比多尔等，以及输注康复期患者血浆，并辅以对症支持治疗，部分有效[2]。中医将其归为“疫”病范畴，病因为感受“疫戾”之气，因人、因时、因地分期辨证论治，已经全程参与到疫情的防治中，取得了一定疗效[3-4]。仝小林教授自2020 年1月24 日抵达湖北武汉，通过实地走访观察，并诊治大量患者的基础上，提出“寒湿疫”的学术观点，其拟定的“寒湿疫方”能有效防治轻中度COVID-19[5-6]。笔者于2020 年2 月4 日前后接收30 名确诊为新冠肺炎患者入院，将全部患者主诉、体征整理后发现，患者大多数具有仝小林提出的“寒湿疫”表现，集中表现为寒湿郁肺，痰湿瘀阻，应着重辛温宣肺化湿，健脾化痰，采用麻黄类方治疗取得了很好的疗效。抗疫期间，笔者有幸拜仝小林为师，现以“寒湿疫理论”为指导，总结分析3 例临床验案，以期为该病临床诊疗提供思路。

1 病案辨析

病例1：王某，男，41 岁，主因“发热5 天”于2020 年2 月4 日入院。患者2020 年1 月29 日无明显诱因出现低热，体温在37.4 ℃左右。2020 年2 月3 日体温升至38.7 ℃，于“襄阳市中心医院”行咽拭子核酸试验（+），CT 示：“病毒性肺炎表现”确诊为“新型冠状病毒性肺炎”遂转入我院隔离治疗。入院症以恶寒发热为主，伴口干，无汗，无咳嗽咳痰，无腹泻腹痛，纳差，眠可，二便调。舌胖苔白腻。体格检查：体温38.2 ℃，心率83 次/分，血压112/66 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），血氧饱和度97%，双肺呼吸音稍粗。辅查：白细胞9.8×109/L，淋巴细胞1.77×109/L，C 反应蛋白10.9 mg/L，丙氨酸氨基转移酶54U/L，门冬氨酸氨基转移酶47 U/L，乳酸脱氢酶307U/L，磷酸肌酸激酶358U/L，淀粉样蛋白A 60.54 mg/L。胸部CT：双肺多发斑片状、片状高密度灶，右肺下叶，截面面积2.3 cm×2.5 cm，考虑病毒感染性肺炎。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）；中医诊断：疫病，寒湿犯肺证。入院予盐酸阿比多尔胶囊，重组干扰素α-2b 注射液抗病毒，莫西沙星片抗感染共3 d。中药治以辛温散寒，宣肺化痰为主，方用小青龙汤加减，具体用药：麻黄5 g，桂枝12 g，白芍10 g，细辛5 g，五味子12 g，辛夷花10 g，3 剂，水冲服，日1 剂。2020 年2 月8 日，患者体温下降至36.8℃，咳嗽伴咯少量白痰，纳差，舌淡苔白厚腻。治以麻黄夏术汤合瓜蒌薤白半夏汤加减，辛温宣肺，利湿化痰。方药组成：麻黄10 g，桂枝20 g，炙甘草5 g，杏仁15 g，半夏15 g，白术15 g，苍术15 g，全瓜蒌20 g，细辛3 g，地龙15 g，薤白10 g，连翘10 g，桑叶10 g，金银花5 g，3 付，水煎服，日1 剂。2020 年2 月11 日患者症状较前好转，现活动后干咳明显，少痰。上方减至麻黄6 g，桂枝15 g，白术10 g，全瓜蒌15 g，苍术12 g，去桑叶、金银花，加桔梗12 g。2020 年2 月12 日胸部CT 示肺部病灶范围稍有缩小、吸收，密度变淡。2 月19 日复查胸部CT 示病灶范围大部分吸收，密度减低、变淡。期间上方随症加减治疗。2 月20 日核酸检测（-）。2月22 日，患者诉症状明显改善，偶鼻塞干咳，伴少量黄痰，纳眠可，大便不成形。仍以麻黄加术汤加减，药用麻黄10 g，桂枝12 g，杏仁10 g，炙甘草9 g，白芷10 g，黄芩6 g，厚朴15 g，灵芝10 g，法半夏12 g陈皮6 g，苍术9 g，干姜15 g。随访2 月25 日和2 月29 日核酸检测均呈（-）。该患2 月5 日与2 月24 日胸部CT 见图1。

图1 病例1 胸部CT 转变图

按：本病属中医“疫”病范畴，其病因为非时之疫戾之气，吴又可《瘟疫论》中提出“疫气者，亦杂气中之一，但有甚于他气，为病颇重，因名之曰戾气”。戾气是疫病的始作俑者，且逢湖北当地阴雨连绵，寒湿之气充斥天地，为疫戾之气流行提供了环境。因此，其病机特点为寒湿裹挟疫戾之气而为病，病位主要在肺脾，以寒湿伤阳为主线，寒湿疫毒袭表犯肺困脾为演变核心。此患者症状典型，初起寒湿侵袭肌表，郁遏肺卫，以恶寒发热、无汗等表寒之证为主，寒湿内阻，津液不化，难以上承而致口干，寒湿困脾，运化失司则食欲不佳。治当宣肺散寒，运脾化痰，以小青龙汤加减。方中麻黄和桂枝相须为用，麻黄辛温，善祛在表之寒邪，开郁闭之肺气，合桂枝加强解表开郁之效，桂枝又以温通助阳之功行气利水以化里饮，臣辅以细辛温肺化饮，辛夷宣肺开窍，辛温宣散给邪以出路，利湿化痰而使邪无所恋，为防发散太过，佐以五味子酸收敛肺，白芍益阴敛营。次诊患者恶寒发热等表证已十去其九，证以寒湿郁闭肺气为主，肺失宣降，气机不畅而咳嗽，“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，寒湿黏滞重着，碍脾困阳，痰湿不化。故治疗应表里同治，上下同调，辛温宣肺，利湿化痰，方用麻黄夏术汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。麻黄夏术汤由麻黄加术汤化裁而来，为襄阳市中西医结合医院协定方，方中麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草为麻黄汤组成，辛温发散，加白术、苍术健脾利湿，法半夏燥湿化痰，共奏宣通肺气、利湿化痰之功，以防寒湿痰涎壅塞肺脾。合瓜蒌薤白半夏汤行气以开郁闭之肺气，宽胸以祛内阻之痰湿，通阳以振奋肺脾之阳气，既祛寒湿之邪又防寒湿伤阳。配伍地龙化痰通络，桑叶润肺止咳，金银花、连翘清热解毒以防郁久化热。总以多渠道化痰、祛痰以救肺，取培土救金之意，使痰浊无有形成之源。恢复期患者卫表之症已除，仍有干咳、便溏之症，此时治当肺脾同调，方用麻黄夏术汤合用理中汤温中健脾，以复肺脾之用，巩固疗效又防瘥后复发。

病例2：刘某，男，49 岁，主因“发热恶寒12 d”于2020 年2 月6 日入院。患者2020 年1 月26 日出现发热恶寒，体温37.2 ℃，后因间断发热，2020 年2 月3 日于襄阳市中医院查胸部CT 示：两肺感染性病变，考虑病毒性肺炎可能性。次日行新型冠状病毒肺炎咽拭子核酸检测（+），遂以“新型冠状病毒肺炎”转至“襄阳市中西医结合医院”入院隔离治疗。入院症见发热，体温最高40.4 ℃，寒战，无汗，无咳嗽咳痰，口黏腻，纳差，眠可，二便调。舌淡红，苔白腻，脉细浮。体格检查：体温40.4 ℃，心率85 次/分，血压116/77 mm Hg，血氧饱和度98%，体肥胖，双肺呼吸音稍粗。辅助检查：CRP 99.5 mg/L，SAA 241.77 mg/L，WBC 6.51×109/L，LYMP 1.55×109/L。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）；中医诊断：疫病，寒湿阻肺证。入院予盐酸阿比多尔胶囊，重组干扰素α-2b注射液抗病毒，莫西沙星片抗感染3 d。中药治以辛温宣肺，散寒除湿为主，方用麻黄附子细辛汤加减，方药组成：麻黄12 g，细辛8 g，炮附片12 g，桂枝15 g，杏仁20 g，乌梅20 g，醋五味子15 g，苍术12 g，黄芩10 g，柴胡15 g，3 剂，水冲服，日1 剂，饭后半小时热服。2 月9 日，患者体温 37.2 ℃，口黏腻，偶干咳无痰，纳差，大便黏腻。舌淡胖，苔黄腻，脉浮滑。复查胸部CT 示双肺多发感染。药用：炮附片10 g，麻黄10 g，细辛5 g，炒白术20 g，茯苓30 g，苍术15 g，苏子20 g，3 剂，用法同上。2 月13 日患者体温正常，口腻等症状明显好转，但见咯吐大量白色泡沫痰，咳后自觉舒服。复查胸部CT示病灶范围有所缩小、吸收。药用炮附片15 g，细辛6 g，焦白术20 g，茯苓30 g，苍术15 g，苏子20 g，白芥子30 g。3 剂。2 月16 日－2 月19 日，患者症状明显好转，各类病原体RNA 核酸检测均（-），复查胸部CT 示双肺病灶范围明显吸收，出院予麻黄8 g，桂枝15 g，苦杏仁15 g，甘草6 g，茯苓15 g，炒苍术15 g，炒白术15 g，法半夏15 g，生姜8 g，细辛3 g。9 剂，水冲服，日1 剂。2 月20 日和2 月23 日复查核酸检测均呈（-）。

按：此患者以恶寒发热起病，感受寒湿裹挟疫戾之气，病邪缠绵，初期反复低热，郁遏日甚，肺气闭阻，正邪于半表半里相争激烈，见高热寒战；寒湿袭表，困阻阳气，腠理郁闭，故无汗。辨证为寒湿阻肺证，治在温肺散寒，健脾除湿。除湿的基础上，需注意顾护人体阳气，《内经》言“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，故以麻黄附子细辛汤为主宣散温通。麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》，麻黄辛温，通解肺卫肌表之寒邪，给邪以出路；附子辛热，《本草备要》言其“补肾命火，逐风寒湿”，温经逐寒振奋机体阳气，助邪以外达；细辛辛温，外能祛风散寒助麻黄之功，内可温化寒饮助阳气运行，三药共奏宣散温通之功。合桂枝解肌散寒，杏仁宣肺平喘，取麻黄汤之意，增强散寒宣肺之效；配伍乌梅、五味子敛肺止咳，防止麻桂宣散太过，佐以苍术加强利湿化痰之功。柴胡疏肝行气解郁，合黄芩清解半表半里之邪。二诊患者低热，寒湿之邪闭肺困脾，脾运失常，湿邪重着黏滞，津液不布，故症以口黏腻、口干为主，故减麻黄附子细辛之量，加大苍术剂量，合炒白术、茯苓健脾除湿，苏子宣肺化痰止咳。出院时予麻黄夏术汤加减以巩固疗效，其中麻桂宣肺散寒，细辛、生姜温肺化饮，重在加大茯苓、白术、苍术等剂量，健脾除湿。

病例3：洪某，男，38 岁，主因“间断发热6 d”于2020 年2 月4 日入院。患者2020 年1 月30 日出现低热，体温最高37.8 ℃，曾有新型冠状病毒肺炎患者接触史，2 月1 日至襄阳职业技术学院附属医院查胸部CT 示双肺多发结节影，磨玻璃样模糊影，考虑不典型肺炎。2 月2 日转至襄阳市中心医院/湖北文理学院附属医院予新型冠状病毒RNA 核酸检测示阳性，遂以“新型冠状病毒性肺炎”转至我院隔离治疗。入院症见阵发性恶寒，干咳无痰，咳时胸痛，无盗汗自汗，纳差，失眠，二便调。舌胖淡苔白。体格检查：体温36.6 ℃，心率120 次/分，血压116/79 mm Hg，双肺呼吸音稍粗。辅助检查：WBC 4.12×109/L，LYMP 1.13×109/L，CRP 19.7 mg/L，ALT 42 U/L，AST 45 U/L，LDH 371 U/L，Cr 110 umol/L，SAA 255.32 mg/L。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）；中医诊断：疫病，寒湿阻肺证。入院后予盐酸阿比多尔胶囊，重组干扰素α-2b 注射液抗病毒，头孢曲松钠、莫西沙星片抗感染，盐酸氨溴索注射液化痰止咳，共计5 d。中药治以辛温宣肺，行气利湿为主，方用麻黄附子细辛汤加减，方药组成：麻黄5 g，炮附片12 g，细辛5 g，茯苓30 g，川芎15 g，干姜10 g，柴胡15 g，枳壳10 g，枣仁30 g，柏子仁20 g，五味子15 g，首乌藤30 g。3 剂，水煎服，日1 剂。2 月6 日，患者发热恶寒，体温37.2℃～38.0℃，干咳无痰，咳时胸痛，晨起尤甚，胸闷较前加重，气喘，纳差，夜寐欠安，二便调。舌质淡暗，苔白微腻。药用：麻黄8 g，炮附片15 g，桂枝20 g，细辛20 g，苦杏仁5 g，乌梅15 g，广藿香15 g，厚朴15 g，茯苓20 g，白术15 g，地龙15 g，紫苏叶10 g，合欢皮30 g，太子参30 g。3 剂。2 月7 日－2 月20 日，患者症状较前缓解，咽拭子核酸检测（-），复查胸部CT 示肺部病灶范围明显缩小、吸收，密度变淡，部分呈条索改变。中药随症加减。2 月20 日，患者无明显不适，出院予麻黄6 g，桂枝12 g，苦杏仁12 g，甘草6 g，茯苓20 g，炒白术10 g，苍术12 g，乌梅10 g，淡豆豉15 g，广藿香10 g，炮附片15 g，干姜10 g。9 剂，水煎服，日1 剂。随访2 月21 日和2 月23 日核酸检测均呈（-）。

按：此患者以恶寒发热为主症，然因转院前使用退热栓，故入院时测体温未见发热，但次日体温升至38 ℃，可见直折其热，而不除其因，乃治标不治本。“有一分恶寒，便有一分表证”，因此仍以麻附辛之剂温通助阳散邪，同时寒湿已由表入里，其干咳无痰实为痰湿壅阻肺络，痰湿不得出，不通则痛，故以干姜茯苓之品温中健脾祛湿，治其生痰之源，川芎为血中气药，行气活血以解瘀滞，柴胡枳壳疏解肝气，畅达气机，合用酸枣仁、柏子仁、首乌藤等助眠安神，五味子即可敛神安眠，又能敛肺止咳，防辛散太过[7]。次诊低热未除，为寒湿本伤阳，而退热栓直折其热，更伤阳气，导致反复低热，病邪缠绵；且阳气温煦蒸腾之力不及，寒湿不得温化，阻于气道，故见气喘，因此，治疗当加大利湿化痰之力，如藿香醒脾化湿，厚朴行气燥湿，茯苓白术健脾除湿，地龙通络化痰，此外，用太子参健脾益气，扶正固本，助邪外出。随着寒湿宣化，胸部CT示磨玻璃样影逐渐吸收，症状逐渐好转。出院时仍予麻黄夏术汤为主，合附子理中汤顾护阳气，防止病后复发。

2 讨论

2.1 从“寒湿疫”认识COVID-19 基于COVID-19的临床表现以及发病的气候特点，认为此次疫病乃寒湿之邪裹挟时行戾气袭表犯肺困脾而为病，病位在肺脾，以寒湿伤阳为主线[5,8]。寒湿阴邪，易伤阳气，侵袭肌表，郁遏卫阳而致表寒之证，此时阳气郁遏于内，正邪相争，故初起多见恶寒发热之症，以上3 例患者均见发热恶寒之症。然而，寒湿之性重着黏滞，与疫戾之气相合，病邪缠绵，反复低热，尤其是使用退热栓或清热苦寒之药者，低热迁延难愈，如病例3 所示。“形寒寒饮则伤肺”，寒湿挟戾气首当犯肺，肺主气司呼吸，宣发肃降失常，三焦气机受阻，则见咳喘胸闷等症，寒湿闭肺困脾，阳气受损，津液不化，痰湿内生，故常合并纳差腹泻等症状。此外，初起干咳无痰，并非化燥伤阴所致，而是气机不畅，且阳气失于蒸腾温化，寒湿痰涎壅塞气道，痰湿不得出而导致干咳无痰，是以肺气得宣，脾运得复，又见咳吐大量白色泡沫痰，如病例2 所示。

2.2 辛温宣肺为主，重视健脾利湿化痰 基于“寒湿疫”的核心病机，寒湿裹挟疫戾之气侵袭人体，袭表闭肺、困脾伤阳，而卫表、肺脾常合并为病，故治当辛温散寒以宣肺透邪，给邪以出路，同时重视健脾利湿化痰以致脾运得复，使邪无所恋。肺脾同治，宣上畅中，培土生金，所谓“中央健而四旁通”，开郁闭之肺气，气机调达，邪去正安。其次，寒湿易伤阳气，治当全程顾护机体阳气，慎用苦寒之药。此外，病邪缠绵难愈，变证丛生，临床需结合实际，抓住主要矛盾，因时、因地、因人而辨证处方，分期论治。以上3 例中，患者虽均见恶寒发热，但是病机同而有异，如病例1中患者寒湿袭表犯肺，初见卫表寒证较重，故先用小青龙汤宣肺化饮，以辛温解表为主，继用麻黄夏术汤和瓜蒌薤白半夏汤表里同治；而病例2 和病例3 初起以寒湿阻肺为主，兼有表证，故用麻黄附子细辛汤助阳以解表，其中，病例3 因用退热栓而使阳气更伤，碍脾生湿，因此配伍茯苓白术之类健脾除湿，藿香厚朴辟秽化浊燥湿。恢复期虽邪已去，然“邪之所凑，其气必虚”，均用麻黄夏术汤巩固疗效，防止病后复发。

2.3 麻黄夏术汤 麻黄夏术汤是湖北省襄阳市中西医结合医院治疗新冠肺炎的协定方，处方拟定人为陈娟、黄俤、王世琦，以宣肺解表，散寒除湿，健脾化痰，止咳祛瘟为治则，药物组成有麻黄10 g，桂枝15 g，生甘草8 g，杏仁15 g，法半夏20 g，苍术15 g，炒白术10 g。由麻黄汤、麻黄加术汤化裁而来。麻黄汤为伤寒病太阳表实证的代表方剂，能发散卫气而发汗解表，“古人用药法象之义”，麻黄辛苦微温，中空外直，若毛窍骨节，能祛骨节之风寒从毛窍而出，桂枝形条纵横，如经脉系络，能通经络而解营分之郁，合用以调营卫而解寒湿袭表之证，“杏仁为心果，温能助心散寒，苦能清肺下气”，质润又能润燥润肺，行肺气而润肺燥以治寒湿闭肺，甘草益气生津、化痰解毒，除外而安内，四药合用共奏辛温散寒之功，然利湿化痰之力不足[9]。结合患者胸部CT结果和临床症状，若寒去而湿留，病邪缠绵，易生变证，而致病情迁延难愈，故以麻黄汤加四两术，取微发其汗之意。麻黄加术汤出自《金匮要略》，其中术为苍术、白术，各有纷说[9-10]。《本草蒙筌》言“术虽二种，补脾燥湿，功用皆同。但白者补性多，且有敛汗之效；苍者治性多，惟专发汗之能”，寒湿闭肺碍脾，脾运失司，痰湿内生，故用炒白术健脾除湿，苍术运脾燥湿，两药合用则补运相兼[11-12]。因临床发现病至后期，痰湿壅塞于内尤重，故强调利湿化痰之法，在麻黄加术汤的基础上，配伍法半夏，辛温以增强燥湿化痰之功[13-14]。

3 小结

综上所示的3 则病例，其发病原因皆是寒湿裹挟疫戾之气侵袭人体而为病，以寒湿交困及伤阳为主线，病位主要在肺脾，其证候演变以袭表闭肺困脾为主，符合仝小林教授提出的“寒湿疫”学术观点，治以辛温宣肺，利湿化痰，使邪无所恋，邪去正安。供临床诊疗参考。