腹腔高压和腹腔间室综合征的中医治疗研究进展

杨思雯 李思耐,2 宋麦芬

1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.北京市中医研究所，北京 100010

腹腔高压是持续或反复的腹内压病理性升高≥12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；当腹内压升高＞20 mmHg 并伴有新发的器官功能不全或衰竭时则被定义为腹腔间室综合征（abdominal compartment syndromes，ACS）[1]。腹腔高压及腹腔间室综合征在重症监护治疗病房（intensive care unit，ICU）发生率高达33%，且是ICU 死亡的独立预测因子，与严重的器官衰竭（尤其是肾脏和呼吸系统衰竭）及重症监护病房住院时间延长显著相关[2]。西医治疗以清空腹腔脏器内容物等为主，多用甘油灌肠排便、二甲硅油排气，收效甚微；或以外科手术等有创治疗，虽然能使临床症状迅速缓解，但是存在增加感染机会及发生内脏水肿等风险，且手术治疗费用高，因而存在一定局限性[3]。对于不能耐受手术或西药治疗有限的患者，中医药治疗具有一定优势，被临床广泛应用。中医对于腹腔高压的认识可归为“腹胀”“胀满”等。早在《黄帝内经》中就对其有记载，《素问·阴阳应象大论》 曰：“寒气生浊……浊气在上，则生瞠胀。”《幼幼集成》中记有“夫胀满者，腹胀气满也。由于脾肺气虚，不能健运，所以作胀也。有虚胀、实胀、热胀、寒胀。”，提出胀满有虚、实、寒、热之分，但主因气机不畅。另外，《素问·缪刺论》中载“人有所堕坠,恶血留内，腹中满胀，不得前后”，提出血瘀亦为其因。现代医家对其认知基本一致，认为其病因起于情绪、饮食不节，内伤肝、脾、肺三脏，形成或气滞或气虚的气机运行不畅的病机特点，气聚于中焦，致血行不畅、津液内阻，进而形成血瘀、痰浊，气反为之所困，发为腹胀，日久又可郁而化热[4]。

1 中医药治疗

中医在治疗腹腔高压和腹腔间室综合征方面确有优势，且形式多样，包括中药饮片口服、针灸、中药灌肠及中药外敷等多种治疗方式。

1.1 中医内治法

中医饮片内治以通腑理气为主，结合患者其他伴随症状，辨证施治，主要以“承气方类”加减多见，承气方类以“大承气汤”为底方加减而成，除大承气汤外，还包括柴芍承气方、黄龙汤、小承气汤、桃核承气汤等。其中，大承气汤方主要以治疗脓毒症及重症胰腺炎所致腹腔高压和腹腔间室综合征为主；一项纳入11 项研究共863 例患者的meta 分析[5]证实大承气汤可有效缓解腹腔高压症状，缩短住院时间，其疗效优于单独的西医常规治疗。

大承气方首见于《伤寒论》，载曰：“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满通者，此有燥屎也……本有宿食故也，宜大承气汤。”即主治腹胀拒按，按之则硬，伴有痞满、大便干燥之症。钟雄利等[6]通过研究指出，在常规西医治疗基础上加服大承气汤可以明显降低重症急性胰腺炎患者的腹内压及白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、IgA 等炎症指标。白雪松等[7]、李长辉等[8]认为大承气汤可有效降低严重脓毒症并发腹腔间室综合征患者IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α 等促炎性细胞因子的表达，同时增强抑炎因子IL-4、IL-10、IL-13的表达，减轻腹内压。万美华等[9]通过动物实验从组织病理等角度验证了大承气汤可以改善炎症损伤，可以通过降低腹内压减轻重症胰腺炎所致的急性肺损伤。

大承气方由大黄、芒硝、厚朴组成，其中大黄可清除氧自由基及炎症介质[10-11]，表现为在负性调节促炎性细胞因子的同时正性调节抗炎细胞的表达[12]；芒硝可通过对网状内皮系统的抑制作用加强抗炎效果[13]。另外，芒硝还可通过其所含的硫酸根离子成分不易被肠道吸收的特点，在肠道内形成高渗盐环境，保持一定水分，使肠道机械性扩张，肠蠕动加快[13]。除此之外，肠道菌群移位也是加重腹腔高压的潜在机制，研究发现大黄、芒硝等还可调节肠道菌群，进而减缓腹内压增高[14]。

相对于大承气汤主要针对“痞、满、燥、实”之症，小承气汤对应之症实热结聚轻且有痞满而燥热不甚。小承气汤由大承气汤去芒硝化裁而来，中医认为手术及麻醉会对元气造成创伤，且术后热结之候多不如脓毒症、重症胰腺炎等热结之甚，所以临床多用小承气汤调节术后腹腔高压及胃肠功能紊乱。多项研究[15-16]均证实小承气加减用于防治术后肠梗阻效果显著，可改善腹腔高压症状，缩短其发生时间，减低腹内压。另外，值得关注的是临床多以桃核承气汤治疗骨折后腹腔高压[17-18]，因骨折所并发的腹腔高压、便秘多因跌仆损伤，血脉破损，瘀血停滞化热，与燥屎相结，腑气不通所致；同时瘀热伤津，肠道失于濡润，传导失常。正如《素问·缪刺论》所言“恶血留内，腹中满胀”，故其治以破瘀泄热。

临床上也常在通腑基础上配以益气扶正温阳之药治疗腹腔高压，张松等[19]认为ICU 危重症患者之器官衰竭多与阳气不足有关，应治以通为法，攻补兼施，温阳通腑，活血化瘀；其通过临床研究指出，使用大黄附子细辛汤联合大承气汤可有效降低腹内压及减少腹腔高压的发生。黄龙汤始记于《伤寒六书》，以大承气汤配以扶正之要药，陈波等[20]通过一项单中心随机对照研究指出，与常规治疗比较，加用黄龙汤可明显减轻患者的腹腔高压，降低病死率。

1.2 中医外治法

1.2.1 针刺治疗 针刺治疗主要基于“四时百病，胃气为本”之论，多选用“足三里、中脘、商丘、公孙”等，功用健脾、理气。刘毅等[21]、张诗元[22]分别通过随机对照试验指出，常规治疗（胃肠减压、禁食水、肠外营养及纠正水电解质紊乱）联合针灸足三里、中脘、内关、天枢、气海、神阙的或电针足三里、天枢、中脘、上下巨虚等穴治疗可有效降低机械通气伴腹腔高压患者的腹内压，从而减少患者机械通气时间，缩短疗程。

穴位注射作为针刺的另一种形式，使用小剂量西药进行穴内注射，临床上多用足三里穴位注射新斯的明的方法治疗危重症患者胃肠功能障碍及术后腹腔高压、不完全肠梗阻等。新斯的明的抗胆碱酶作用显著，其通过直接作用于细胞胆碱能受体兴奋胃肠平滑肌，既可促进胃肠蠕动，又可通过刺激穴位达到健脾理气之功。明敏等[23]将100 例脓毒症肠功能障碍患者分为治疗组和对照组，分别加用足三里穴位注射新斯的明治疗和给予西医常规药物治疗，治疗组腹腔压力、死亡率等明显低于对照组。

1.2.2 中药灌肠治疗 灌肠疗法，古时称之为导法，首见于东汉时期，《伤寒论·辨阳明病脉证并治》中就有记载：“阳明病，自汗出……当须自欲大便，宜蜜煎导而通之；若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。”在中医“六腑以通为顺”“肺与大肠相表里”的基础上结合现代药理学特点，改善机体炎症反应，调节肠黏膜通透性及肠道菌群移位。现代医学认为，灌肠疗法局部药物浓度高，药物的有效成分可直接作用于靶器官，药物生物利用度高；同时又避免了肝脏的首过效应及胃酸、消化酶对药物的影响。中医药治疗腹胀，尤其是重症患者并发的腹腔高压确有疗效[24]。药物多选用大黄单味药及大承气汤类方等，主以通腑泄热理气为主。王大禹等[25]通过随机对照试验指出，复方大承气汤灌肠可降低腹内压，并提出疾病早期应用优势更为突出。朱正林[26]在常规治疗的基础上加用柴芍承气汤灌肠治疗重症顽固性腹胀患者，中药灌肠组治疗周期明显短于常规治疗组，中药灌肠组总有效率为96.77%，高于常规治疗组的77.42%（P ＜0.05）。马建波[27]采用柴芍承气汤灌肠治疗重症急性胰腺炎合并腹腔间室综合征，其中有21 例试验组患者收获显著效果，其症状及血气指标明显改善，临床总有效率达90.48%，与刘炳炜等[28]的研究基本一致。另外，张明等[29]、黄阿方等[30]研究发现在常规西医治疗基础上加用大承气汤灌肠可有效减轻急性胰腺炎患者腹腔压力，减少腹腔高压和腹腔间室综合征发生率。

1.2.3 中药外敷治疗 考虑到操作的简便性，中药外敷多善用单味药外敷，多芒硝为主。《神农本草经》记有“芒硝，味苦，寒。主治百病，除寒热邪气，逐六腑积聚，结固留癖”。李莉[31]通过随机对照试验指出，在常规治疗的基础上外敷芒硝可通过减轻肠壁水肿进而减轻腹内压，有效率达93.75%。

2 总结

研究证实[2,32-33]腹腔高压是ICU 死亡率的独立预测因子，可与肾脏、呼吸系统等器官衰竭、ICU 住院时间密切相关，因此需要及时、积极的处理。虽然手术治疗能够迅速改善，但也存在手术禁忌证、有创痛苦、治疗费用高等局限性。针对不能耐受手术、术后风险过大、西医非手术治疗效果有限等原因，中医药疗法逐渐被关注。结合患者手术病史、误吸风险等诸多因素，可选用一种或多种中医特色疗法辨证施治，效果显著。李志新等[34]使用饮片内服、灌肠、穴位注射等多法联用在48 h 内有效治疗1 例重症胰腺炎合并腹腔间室综合征患者，使其生命体征迅速平稳。虽然各项研究表明中医药治疗的优势明显，但是目前的研究受到了较小的样本规模和实验设计的限制，可能导致研究结果的偏差，要真正推广于临床，还需要更多的临床和基础研究支持。