对进行尿管外固定的作用、工具、方法、位置及效果评价指标的研究进展

曹硕琳，张新平

（华中科技大学医药卫生管理学院，湖北 武汉 430030）

尿管固定法分为尿管内固定法和尿管外固定法两种方法。对患者进行尿管内固定是将尿管插入到患者的膀胱内后，向其尿管前端的气囊内注入充足、无菌的液体（10 ～15ml），以防止其尿管脱出的一种方法[1]。Tiziana Ansell[2]认为，尿管外固定法又叫尿管固定法、采取此方法的目的是防止过度牵拉患者的膀胱颈或其尿管意外拔出。Angela Shum 等[3]认为，尿管外固定法是指使用某种装置将尿管固定在患者的大腿或腹部皮肤上，以防止其尿管或内固定前端的气囊对其皮肤、膀胱颈或尿道造成损伤的方法。国内研究者均认同尿管外固定法是指通过自制或医用固定装置，选择体外合适的位置妥善固定尿管的方法。此法可预防患者发生管道折叠、脱出、泌尿系感染等情况，确保其引流的通畅性、舒适性及安全性。本文主要是分析进行尿管外固定的作用、工具、方法、位置及效果评价指标。

1 进行尿管外固定的作用

1.1 防止尿道损伤或感染

研究发现，在为患者留置的尿管上会附着许多病原微生物[4]。如果不对患者的尿管进行外固定，随着其日常诊疗、活动时体位的改变，尿管会在其尿道内外来回移动。附着在尿管壁的病原微生物也会随着尿管位置的改变而移行至尿道内，进而可引发尿道感染。多数留置尿管的重症患者需要长期卧床，其无法控制大小便。若不妥善固定此类患者的尿管，其体外的尿管常会下垂接触到阴道或肛门的分泌物而使尿管被污染，进一步增加其发生感染的风险。妥善固定患者的尿管，能够降低其尿管移动的频率，减少尿管与其尿道壁、膀胱壁的摩擦，并能预防由摩擦引起的机械性炎症反应。

1.2 控制手术后出血

对手术后患者的尿管进行外固定的目的是：1）可限制尿管的活动，防止尿管移位、摩擦引起患者的手术伤口再次出血；2）可以保持一定的牵引力，结合尿管前端的水囊形成压迫而起到止血的作用[5]。以进行前列腺电切术（TURP）的患者为例。手术后出血是进行TURP 的患者较为常见的并发症。对此类患者的尿管进行牵拉外固定可起到压迫止血的作用。此法可将患者的前列腺窝和膀胱分隔开，防止前列腺窝内的血液返流至其膀胱内[6]。

1.3 保护手术的吻合口

临床上在对前列腺肿瘤患者进行根治性手术期间，需要将其前列腺与尿道分离，再切除其前列腺、尿道前列腺部及精囊，然后对其尿道膜部与膀胱颈进行吻合。在通常情况下，手术后需要为患者留置尿管，直至其尿道愈合。进行此吻合操作可牵动患者的输尿管球囊，进而可使其出现疼痛感，影响其伤口的愈合，增加其发生吻合口狭窄的风险。因此，建议泌尿科医生应对患者的尿管进行妥善的外固定。

1.4 预防非计划性拔管

非计划性拔管是指医务人员计划安排范畴之外的患者自行拔管的情况。此情况主要发生于对患者进行转运、治疗、护理过程中[7]。据报道，在发生非计划性拔管的患者中，尿管相关非计划性拔管的患者所占的比例为40%[8]。留置尿管的患者在接受诊疗、护理及进行日常活动时，其尿管会被拖拽或卡在衣服、被褥里，从而易发生脱落。如果能严格执行尿管外固定操作，则能够有效地防止患者的尿管发生移位、脱出，进而预防非计划性拔管事件的发生。

2 进行尿管外固定的工具

在英国，进行尿管外固定的工具主要分为黏合性装置和非黏合性装置两种类型[9]。在美国，进行尿管外固定的工具主要可以分为以下三类：1）利用胶带、安全别针或缝合线制作的简易固定装置；2）具有黏性背衬和导尿管连接结构的医用装置；3）结合尼龙搭扣或防滑带将尿管固定到患者大腿或腰部的非黏附性装置[10]。国内外临床上进行尿管外固定的工具具有多样性，主要包括大别针、欣皮固、3M胶布等。这些固定工具大致可以分为三类，即传统的固定工具、自制的固定工具及一次性导管固定装置。

2.1 传统的尿管固定工具

传统的尿管固定装置主要有大号别针（安全别针）、绳子、布带、铁丝。在为患者留置尿管期间，采用传统的尿管固定工具将集尿袋固定在床边。传统的固定工具存在诸多不足。大号别针、铁丝等固定工具均属于尖锐物品，易误伤护理人员、患者及其家属。采用传统的固定工具将患者的尿管固定在床边，在患者的体位发生改变时，不得不为其更换尿管固定位置。近年来，随着医疗技术的不断进步，这种传统的尿管固定工具已经逐渐被其他固定工具所取代。

2.2 自制的尿管固定工具

自制的尿管固定工具是指护理人员根据患者的实际病情，利用身边可以利用的物品自行制作的固定工具。目前，临床上常用的自制固定工具主要包括尿管固定贴、尿管固定裤。尿管固定贴是利用胶布（或贴膜）的黏性，一边粘贴尿管，另一边粘贴在患者的大腿、腹部等部位，以对尿管进行固定。此类固定工具不仅可以应用于长期卧床的患者，同样也适用于生活可以自理的患者，适用范围较广。尿管固定裤是在原有患服裤子的基础上改良制作的一种新型尿袋裤[11]，主要适用于生活完全自理或部分自理、可以下床活动的患者。为患者使用尿袋裤可以维护其形象，在一定程度上可以减轻患者的心理压力。制作与设计固定工具虽然需要耗费护理人员额外的时间和精力，但材料取用方便，可以满足患者个性化的需求，可节约患者治疗的成本，可提高其对护理的满意度及护理人员的创新能力。

2.3 一次性导管固定装置

一次性导管固定装置是指医疗器械技术行业根据临床治疗护理工作的需要，自主或合作研发的导管固定装置[12]。目前，“C”型欣皮固是临床上最为常用的一次性尿管固定装置。一次性导管固定装置的取用方便，能够确保患者在留置尿管期间的安全性和舒适度，但存在以下几点缺点：1）一次性导管固定装置的价格偏高，反复更换会增加患者治疗的成本；2）一次性导管固定装置的材料较硬，长时间与皮肤直接接触会引起皮肤过敏或损伤皮肤的完整性；3）一次性导管固定装置的型号单一，不能满足患者多样化的需求。

3 进行尿管外固定的位置

美国、英国卫生部颁布的《尿管相关尿路感染指南与实践》均推荐，将患者的大腿与腹部作为对尿管进行外固定的位置，这与国内相关研究的结果基本一致。相较于国外，国内临床上对尿管进行外固定位置的描述更加详细，常在患者大腿的内侧和下腹部两个位置固定尿管。

3.1 大腿内侧

国内临床上常在患者大腿内侧1/3 处、大腿外侧为其固定尿管。若在患者大腿的外侧固定尿管，患者在取侧卧位时，其尿管可因受压而出现引流不畅的情况。随着患者取侧卧位时身体的活动，自制的尿管固定贴或一次性固定装置与床面的摩擦力可明显增加，可导致自制的尿管固定贴或一次性固定装置发生脱落。因此，临床上常在患者大腿的内侧为其固定尿管。在患者大腿的内侧为其固定尿管有利有弊。此法的优点是：1）优于传统的床边别针固定法，能够有效地预防患者的尿管意外脱出，更加安全；2）可防止患者的尿管受阴道或肛门分泌物的污染，能够在一定程度上预防泌尿系感染的发生；3）便于护理人员观察，能够及时发现脱落的自制尿管固定贴或一次性固定装置。在患者大腿内侧为其固定尿管的缺点是：1）此固定方法适用于卧床的患者。如果为可以自由下床的患者使用此法固定尿管，在其下床时尿管易受裤腰带的压迫而出现引流不畅的情况；2）尿管会伴随固定侧大腿的活动而来回移动，患者的舒适度不高。

3.2 下腹部

目前，国内临床上对下腹部固定位置的界定尚未达成统一，常见的固定位置主要是腹壁、腹股沟、平卧时脐与髂前上棘联线的中点、平卧时脐与髂前上棘连线的外1/3 交点处[13-15]。下腹部固定法更适用于男性患者[16]。在下腹部固定尿管的优点是：1）此法更顺应男性患者尿道的解剖特点，可减轻尿管对其尿道壁的刺激与压迫；2）可防止尿管被污染，在一定程度可降低患者发生泌尿系感染的风险；3）尿管不会随着患者的活动而发生移位；4）需要使用胶布或其他固定装置将尿管粘贴在患者的皮肤上。将尿管固定在患者的下腹部不受其日常活动的影响，固定效果更好，可减少由活动牵拉引起的皮肤损伤。在下腹部固定尿管的缺点是：1）此法的适用对象较为局限，一般不适用于女性患者。女性患者尿道出口的位置远低于下腹部，将尿管固定在其下腹部，会导致引流不畅，增加逆行感染的风险；2）使用此法固定尿管可影响患者的外在形象，增加其心理负担。

4 进行尿管外固定的方法

国外临床上常用的尿管外固定工具主要是医用制造产品，此类产品的使用方法已经明确。国内临床上常用的尿管固定工具主要是自制的尿管固定装置，采取的方法包括牵拉固定法、高举平台固定法、3M 胶布结合绳索固定法。

4.1 牵拉固定法

牵拉固定法一般用于进行经尿道前列腺电切术等泌尿系手术的患者[17-20]。此法是将尿管牵拉至患者一侧大腿或下腹部，保持一定的牵引力，再用胶布粘贴、固定尿管的一种方法。牵拉固定法的原理是利用尿管内固定的气囊或水囊压迫患者的膀胱颈，使尿管外固定的牵拉力能够作用于其前列腺窝的微小血管，从而达到压迫止血的目的[21]。

4.2 高举平台固定法

传统的尿管固定方法是采用平铺的方式将胶布和尿管一起粘贴在患者体外的皮肤上。基于胶布与皮肤间存在间隙、固定面积小、尿管与皮肤可出现摩擦、胶布易卷边松脱等原因，胶布不能紧贴在患者的皮肤上，从而可导致尿管因固定不牢而出现滑脱的情况。采用高举平台固定法对患者的尿管进行外固定期间，先用胶布将其尿管缠绕一周，使尿管高于皮肤约0.5 cm，使尿管不能直接接触其皮肤，然后再将两边的胶布粘贴在两边的皮肤上。此法具有无间隙连接、粘贴面积大的特点。相较于传统的固定方法，高举平台固定法的固定效果更好[22]。临床上常用的高举平台固定法包括“工”型固定法、“I”型固定法、“Ώ”型固定法[23-26]。

4.3 3M 胶布结合绳索固定法

3M 胶布结合绳索固定法又叫改良的高举平台固定法[27-30]，具体的操作方法是：先将3M 胶布剪成规格为5cm×5cm、6cm×6cm 的 正 方 形 或 规 格 为4cm×5cm、5cm×6cm 的长方形，将一条绳子或塑料软管（头皮针剪去两端后剩余的软管部分）穿在正方形或长方形的胶布中间。在患者留置尿管的大腿内侧或下腹部粘贴带有绳子的胶布，再用绳子固定尿管。相较于高举平台固定法，采用3M 胶布结合绳索固定法对尿管进行外固定，粘贴在其大腿或下腹部的胶布不会随着尿管的移动而牵拉皮肤，增加了患者的舒适感，但仍然存在一些不足，主要是：1）绳子活结的松紧度不易把握。活结过紧会使尿管受到挤压而引发引流不畅，活结过松则会导致尿管上下移动而引发固定不牢。2）此法操作起来较为复杂，需要花费较多的时间、精力，增加了护理人员的工作量。

5 进行尿管外固定效果的评价指标

目前，国内外临床上有关尿管外固定效果评价指标的侧重点不同，尚未达成统一。新加坡临床上将进行尿管外固定效果的评价指标分为四个方面：1）固定装置是否牢固、无污染、无移位；2）尿管外固定处的皮肤是否完整、无破损；3）尿袋的位置是否高于地面、低于耻骨联合处；4）患者是否出现疼痛感，外固定位置的皮肤是否有瘙痒感。加拿大临床上则从患者皮肤的完整性、固定装置的黏附性、使用和拆卸的便利性、护理成本、患者体验五个方面对患者进行尿管外固定的效果进行评价[31]。国内临床上对进行尿管外固定效果的评价指标以患者为中心，围绕其安全性、舒适度、治疗效果三个方面来展开评价。安全方面的评价指标主要有尿管外固定装置的牢固程度、非计划性拔管的发生率。尿管外固定装置牢固程度的评价指标主要包括：1）胶布粘贴是否达到无缝连接的程度，并比较粘贴面积的大小；2）统计胶布松脱的发生率，即计算在单位时间内胶布松脱的次数；3）记录在单位时间内累计对患者进行尿管外固定的次数；4）统计患者非计划性拔管的发生率。尿管外固定装置舒适度的评价指标主要有患者是否出现疼痛感及其舒适度、满意度。临床上有关疼痛的评估工具具有多样性，主要包括主观的疼痛评估工具（例如NRS 数字评分法、口述疼痛程度评分法、面部表情评分法）、行为评估量表（例如BPS 行为疼痛量表）[32]。目前，临床上常用NRS 数字评分法、COPT 重症监护疼痛观察法评估患者在留置尿管期间是否出现疼痛感[33]。其中，临床上常用NRS 数字评分法评估意识清醒患者在留置尿管期间疼痛症状的严重程度，采用COPT 重症监护疼痛观察法评估昏迷患者疼痛症状的严重程度。采用五点口述分级法评估患者在留置尿管期间的舒适度。将留置尿管患者存在异物感的程度分为五级：I 级（1 ～3 分）、Ⅱ级（4 ～6 分）、Ⅲ级（7 ～8 分）、Ⅳ（9 ～10 分）。得分越高，表示患者的异物感越强，舒适性越差。对于住院的患者，临床上常将其对尿管外固定效果的满意程度分为不满意、满意、非常满意三个标准，对应的分值分别为0分、1 分、2 分。得分越高，表示患者对尿管外固定效果的满意度越高。对于出院的患者，临床上常通过问卷调查的方式调查其对尿管外固定效果的满意度。患者治疗效果方面的评价指标主要包括患者尿管相关并发症的发生情况（包括漏尿、泌尿系感染、下肢深静脉血栓等）。护理人员分析患者的主诉，记录其在留置尿管期间发生漏尿的次数，计算其漏尿的发生率。护理人员通过观察患者尿液的颜色、气味、尿液中是否有絮状物，同时结合患者在留置尿管前后对其进行尿常规检查白细胞的计数及尿培养的结果，最终确定其是否发生泌尿系感染。下肢深静脉血栓的临床表现是患侧下肢的皮温升高、皮肤的颜色呈红色或紫红色、皮肤肿胀、疼痛，一般还需要结合患者进行血常规检查、彩超检查的结果诊断其是否发生了下肢深静脉血栓。

6 小结

国内外临床上都明确要求应采取尿管外固定措施妥善固定患者的尿管[34-37]。在临床上已有的研究中，虽然对进行尿管外固定的作用、工具、方法、位置及效果评价指标进行了对比研究，但结果缺乏全面性，难以形成统一的标准。未来临床上对进行尿管外固定的研究应关注尿管外固定装置的整体设计和效果评价，不断地完善相关指南，进而为临床实践提供具体的参考依据。