基于“肝与大肠相通”探讨非酒精性脂肪性肝病肠道菌群失调的病机及治疗

俞宏燕 熊 焰

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是在无酒精或其他导致肝脏受损因素的前提下，以肝细胞发生脂肪变性为主要病理变化的一类疾病，包括单纯性脂肪肝(NAFL)、脂肪性肝炎(NASH)及其相关肝硬化[1]等，少数可发展为肝癌。本病在中医典籍内无具体病名，可根据患者临床症状，归属于“胁痛”“肥气”“肝癖”等范围。在临床上，本病患者多伴有肠道菌群失调，人体肠道微生态失去动态平衡，也会促使本病的进展，很多研究结果[2]也证实这一点，同时从肠道菌群方面治疗本病[3]也成为现代医学研究的热门。《医学入门》中提及的“肝与大肠相通”理论，与现代医学提出的“肠-肝轴”有异曲同工之义。故基于“肝与大肠相通”探讨非酒精性脂肪性肝病肠道菌群失调的病机及治疗有一定的意义。

1 “肝与大肠相通”的源流

“肝与大肠相通”理论首见于明代李梴所写的《医学入门》[4]，虽未详细说明具体机制，这也给后人对其进一步研究提供了一定思路。关于二者的关系后人开始从很多方面开始阐述，肝与大肠虽在解剖、经络循行方面无直接联系，但“董氏奇穴”在《素问》关于“阳明”“厥阴”皆属于“阖”的论述基础上，认为可从气机开阖方面展开。在生理方面，肝属木，性主升发，大肠属金，性主肃降，二者属金克木；又如“阳明之为病，胃家实是也”，胃属土，主通降，大肠亦属阳明，为“传导之官”，使体内糟粕排出体外，与胃气之通降功能相类似，证实了大肠兼顾“土性”，肝之条达疏泄可使大肠之肃降功能更好地发挥；同时肝之浊气也可借助大肠之“土性”排出，大肠之肃降可防止肝之升发太过，二者相辅相成。现代医家陈英杰[4]在前人学说的基础上，又提出“肝寄腑于大肠”,认为肝与大肠的生理功能互为辅助，肝之浊气借助大肠排出，保证肝之正常功能，同时肝之疏泄也使大肠之降浊顺利进行。在病理方面，早在《黄帝内经》中也有记载，即“志有余则腹胀飱泄”，古人认为情志不遂，肝气郁滞，可影响肠道功能，引起腹胀泄泻等。《素问》中又曰：“厥阴司天……腹胀溏泄”，指出厥阴之病可导致溏泄之肠病；“阳明之复……善太息，腹胀而泄，甚则入肝”，阳明之病亦可影响入肝。在临床上，冯全生教授[5]认为肝气郁结或肝气升发太过，可导致便秘或泄泻。郑翠等[6]认为可从大肠出发治疗慢性肝炎时,病机当属肝气久郁化火，再加上热毒内侵，内扰阳明。因此，肝与大肠在生理、病理方面是相互影响的。

2 现代医学对“肝与大肠相通”的认识

现代医学也提出过同“肝与大肠相通”类似的学说，即“肠-肝轴”,它是构建人类机体肝脏与肠道微生物联系的重要系统，同时肠道内微生物及其含有的内毒素是参与“肠-肝轴”的主要部分。在胚胎时期，肝脏与肠道皆来源于前肠；另外，肝脏可依靠门静脉系统发挥其生理功能，而门静脉大部分血液来自肠道回流的血液，肠道回流的血液中含有肠道微生物的代谢产物及肠道吸收的毒素，它们都要经过肝脏的代谢；而且肝脏分泌的胆汁也可影响肠道消化活动。其次肠道还具有免疫保护作用，其中的淋巴细胞受到肝脏的调节，而当肠道产生免疫反应时，可释放相当多的促炎细胞因子，可经门静脉回流入肝。由上可知，肝脏与肠道是联系紧密的，“肠-肝轴”起到了很好的桥梁作用。

3 NAFLD与肠道菌群失调的关系

人类肠道是体内一个庞大的“生态系统”，内含细菌、病毒、真菌等微生物，它们之间处于共生及竞争状态。其中细菌数量最为广泛，可分为有益菌、致病菌及中性菌三类，而在肠道的厌氧条件下，主要以双歧杆菌、消化道链球菌等厌氧菌为主，而兼性厌氧菌如肠杆菌、肠球菌、乳酸杆菌等则占少数，它们在维持肠道生理功能方面有着很大作用，同时它们还参与机体营养物质(糖类、脂肪等)的吸收、消化、代谢等过程。肠道微生物的种类和数目是在不断变化而处于一种动态平衡状态[7]。当肠道菌群动态平衡被打破后，肠道以外的有害细菌易入侵肠道，肠道功能受到影响[8]，可导致便秘、腹泻等消化道症状。双歧杆菌被认为是肠道菌群中的有益菌，对维持肠道功能有重要作用，当其含量减少时，大肠杆菌等有害菌比例相应增多，使得胃肠道难以消化的低聚糖蓄积在肠道，肠蠕动功能减弱，从而引起便秘；当肠道菌群变化，肠道可发生免疫反应，可释放促炎细胞因子，肠道黏膜屏障功能也相应受损，大大影响了通透性，更多的体液渗入肠内，使粪便水分增多，可出现腹泻症状。

NAFLD是一类代谢相关疾病，其病理改变主要为肝细胞的脂肪变性。有动物实验证明[9]肠道菌群在本病进展过程中起着一定的作用,同时饮食结构(高脂)的改变会使肠道菌群发生变化。刘志平等[10]也发现肠道菌群失调与NAFLD患者血清胰高血糖素样肽的水平降低有一定的关系。肠道菌群失衡后，会从增加机体营养及能量摄入、影响胆汁酸及胆碱的代谢、内源性乙醇的增多、胰岛素抵抗的诱导等方面促进NAFLD的发展。张丹琴等[11]在NAFLD患者粪菌群内发现双歧杆菌、乳酸杆菌减少，而肠杆菌、肠球菌增多。同时有研究表明[12]肠杆菌和链球菌在NAFLD相关肝硬化患者粪菌群中含量增多，而双歧杆菌在NAFLD相关肝癌患者粪菌群中含量减少；而唐新亚等[13]通过对30例NAFLD患者粪便菌群进行检测，结果发现直肠真杆菌、乳酸杆菌与本病呈正比，多形拟杆菌、双歧杆菌呈反比。以上结论均表明NAFLD与肠道菌群改变二者之间存在一定的关系。

4 中医对NAFLD肠道菌群失调的认识

4.1 病机一方面中医认为“饮食自倍，肠胃乃伤”，说明饮食的不合理可引起肠胃的损伤。偏食肥腻之品是非酒精性脂肪性肝病的重要病因，肥腻之品多不容易被人体代谢，日久蓄积体内，可化为“浊邪”，“浊邪”属阴邪，易伤脾胃之“清阳”，使得脾胃不能正常运化，小肠的“泌清别浊”受到影响，导致大肠传导功能也相应失常，可出现溏泄、便秘等。另一方面，肝主疏泄，可调畅情志，长期患病，情志不遂，导致肝之疏泄功能失职。《素问》中提及“夫百病生于气也”，情志内伤，肝失疏泄，气机不畅，大肠传导功能无法正常进行，无力推动肠内糟粕排出体外。故张晓等[14]主张可从调节脾胃、肝肺等气机方面治疗功能性便秘。其次“气有余便是火”，肝郁日久可化火，易伤及体内阴液，而大肠主津，肠失津液濡养，肠内过于干燥，更不利于糟粕的排出；又如《类证治裁》中记载“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆…为飧泄”，肝之浊气疏泄太过，下攻大肠，木亢乘土致大肠传导失职，则发为泄泻。本病日久易伤及脾胃，脾胃乃气血生化之源，脾胃受损，失于运化，水谷精微物质得不到输布，蓄积于肠腑，乃为泄泻；肝脾不调，终累及于肾，肾为封藏之本，可司二便，大肠的传导功能尚依赖于肾气的固摄、推动及肾阳的温煦，肾失封藏，肠腑传导功能也受到影响，可表现为便秘或泄泻。

4.2 治疗《医学入门》中提出“肝病宜疏通大肠”，中医认为治疗肝病可从疏通大肠入手，现代很多学者将这一理念运用于临床，均获得了不错疗效，李全生教授[15]治疗非酒精性脂肪肝时认为“气血不通”为本病主要病机，主张应用“通”法，以使气血调和；顾亚娇等[16]提出非酒精性脂肪肝治疗时可运用通腑泄浊的针刺方法。且中医理论也主张“腑病以通为补”，即采用疏通之法，从而恢复人体正气，“以通为补”理念在胆囊炎[17]、胃病[18]等的治疗中也有相关应用。而《医学真传》中记载“通之之法，各有不同”，治疗本病出现肠道菌群失调症状，可采用“通”法，包括疏通气机和通达肠腑气血阴阳，一方面使肝气得舒，疏泄功能恢复正常，从而肠腑得以传导；另一方面还须结合本病早中晚三期的气滞、痰阻、血瘀不同病机，使肠腑气血阴阳相通，以恢复平稳状态。

5 结语

西医对于本病临床上出现肠道菌群失调的治疗主要为微生态制剂、益生元、合生元以及粪菌移植等，作用局部，短期疗效可观，但费用较昂贵；而中医药治疗本病[19，20]具有远期疗效显著、整体调节等优势，如郭宗超[21]用苓术二陈汤联合西药治疗痰湿内停型非酒精性脂肪性肝病，疗效满意；故运用“肝与大肠相通”理论探讨非酒精性脂肪性肝病肠道菌群失调的病机与治疗，从而更好发挥中医药治疗本病的优势。