加味桂枝宁嗽汤治疗小儿外感风寒诱发咳嗽的临床体会

杨慧艳 陈东晖

咳嗽是小儿常见的一种肺部病变，可发生在各时节，以春冬二季高发，西医治疗咳嗽多从病原微生物角度出发，如学龄前期与学龄期小儿以肺炎支原体感染为主[1]，小儿临床表现多为受凉后出现鼻塞、流涕、咳嗽等症状，但对于流感病毒使用达菲外，对于其他引起呼吸道感染的病毒并无特效药，多为缓解临床症状的药物。随着中医学发扬光大，鼓励儿科采用中西结合治疗，尽量减少抗菌药使用的同时还可根据小儿咳嗽的不同阶段予以对症药物治疗[2]。经方桂枝宁嗽汤以桂枝汤、二陈汤、三拗汤基础上调和而成，在小儿外感风寒诱发咳嗽方面疗效较佳，临床辨证诊疗中，灵活运用，疗效极佳，现试谈体会如下。

1 小儿外感咳嗽的病机

中医学理论认为，任何疾病的发生都离不开内因和外因，包括小儿咳嗽。据古书籍记载：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。认为引起咳嗽的原因不仅包括肺脏，小儿体禀稚阴稚阳，四肢皆禀气于胃，而不得至径，必因脾乃得禀也，脾主运化，可运化水谷及水液，另有统血之效，即气的固摄作用；而肝主疏泄、藏血，为将军之官；肾则主水，开窍于耳及二阴[3]。如脾肺肝肾等脏腑功能不调犯病。明医张景岳在《景岳全书·咳嗽》篇记载：“咳嗽之要，止惟二证，何为二证，一曰外感，一曰内伤，而尽之矣”。将咳嗽分为外感咳嗽、内伤咳嗽两大类，而小儿咳嗽多因六淫外邪引起，故本文主要探讨外感咳嗽的病机。外感咳嗽中多数为风寒型，此时期小儿五脏六腑尚未成型，脾肺不足，腠理疏松，而风为百病之主，小儿卫表不固受外邪侵袭。《素问·咳论》记载关于黄帝与岐伯对话，“岐伯曰：皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。因此小儿外感风寒咳嗽由外邪侵袭，其肺腑娇嫩，上连咽喉且开窍于鼻，易感外邪；同时皮毛主一身之气，司呼吸、调水道，二者同时损伤时，肺失宣肃无法调控水道，津停则生痰，肺气上逆则为咳嗽[4]。

2 桂枝宁嗽汤的辨证治疗

据金元时期刘河间所著《河间六书·咳嗽论》记载：“咳嗽者，治痰为先；治痰者，下气为上。”另外，该中医理论还认为[5]，只要肺卫功能受损，任何外邪都有可能使人出现咳嗽的症状，但外邪不仅包括风邪，还可能出现风热、风燥等外邪。鉴于本地区地理环境，以风寒咳嗽为主证，因此还需疏风驱寒，再结合患儿的咳嗽频率、咽痰症状、声嗓变化等辨证加减治疗。一般外感咳嗽的病程并不长，以三阳证候(太阳、阳明、少阳)较多，实证为主，治疗时候注意表邪得散、里热得清，诸多症状才可获得痊愈[6]。桂枝宁嗽汤是一个基础方，医师在临床运用中还需结合患儿具体的临床症状，根据咳嗽少痰、喉咙干痒刺痛或咳嗽伴痰浓予以加减治疗。笔者常将桂枝宁嗽汤分为桂枝宁嗽一汤、桂枝宁嗽二汤。不同汤的组成不同。本研究中桂枝宁嗽一汤分别由桂枝汤、二陈汤、三拗汤，再根据症状轻重酌情予以虎杖、细辛组成。桂枝宁嗽二汤则在桂枝宁嗽一汤的基础上再配合紫苏子、莱菔子、白术、枳壳。二者分别用于不同症状的风寒咳嗽小儿。

针对咳嗽但少痰、咽喉干痒小儿，予以桂枝宁嗽一汤。首先分析此类型的证候，在小儿外感风邪后首先表现为突然发作的咳嗽，初期干咳无痰，且自觉咽干、咽喉刺痒，晨起或夜间常好发咳嗽，在吸入冷风后咳嗽症状加重，病情迁延不愈，正虚风恋，辨证为本虚标实，治疗时应益气养阴、扶正祛邪。桂枝汤祛风尚可，但散寒之力不足，需配以三拗汤。三拗汤基础配方为甘草(不炙)、麻黄(无需去除根节)、杏仁(无需去皮)等，麻黄可解表散寒，杏仁则肃降肺气，二者一降一宣，甘草不炙，乃取其清热解毒，协同麻黄、杏仁，三药相配可止咳平喘、疏风宜肺。然患儿脾常不足，上储于肺，加重肺气上逆，而脾肺气虚者则咳嗽无力，气短自汗，形瘦纳差，因此再辅以二陈汤，二陈汤的基础处方为半夏(需洗七次)、橘红各五两，白茯苓三两，炙甘草一两半，此类患儿虽咳嗽但少痰或无痰者，往往伴咳嗽时胸痛，性急躁，予以二陈汤理气中和、胸膈痞闷，呕吐恶心。另外，在实际运用中再根据症状加减情况予以虎杖、生姜、大枣等。

针对咳痰伴痰多，咽喉疼痛患儿，此类患儿受凉后肺气上逆、肺气闭塞，而脾主管机体的消化吸收，风邪侵袭至脾脏后导致脾脏运化失衡，同时患儿因咳嗽导致纳差，而胃以降为和，与脾相表里，如患儿脾胃功能下降则肺脏得水谷精微的濡养宣肃功能失衡，易生浊痰。桂枝宁嗽二汤主要是针对临床上痰多、咳声重浊患儿，患儿在采取中西结合治疗时，相当部分的西医能缓解发热症状，但对反复咳痰、遗留在喉间的痰鸣尚未根除，如下次再受外邪入侵，同样会表现出咳嗽加剧、咳痰症状。本研究经方桂枝宁嗽二汤是在桂枝宁嗽一汤的基础上调配合成，添加紫苏子、莱菔子、枳壳、白术等组成，紫苏子属于发散风寒药，性味辛，归肺经、脾静，主治解表散寒、行气和胃，用于治疗风寒感冒、咳嗽；莱菔子是萝卜籽，降气化痰，临床用于治疗食积气滞，具有一定护脾功效，还可用于咳喘多痰，胸闷食少；枳壳则理气宽中、行滞消胀，与萝卜籽均可用于食积不化以及痰饮内停的治疗；白术则是多年草本植物白术的根茎，经干燥处理后用于中医治疗，其归脾、胃经，可补气健脾、燥湿利水(痰饮证)，是故亦为治痰饮的良药。《金匮要略》记载：“病痰饮者，当以温药和之”。痰为阴邪，桂枝辛冷，而脾为生痰之源。同样，《素问·宣明五气》认为咳嗽的病变主要在于肺，因此需以肺治疗为主，同时咳嗽与脾、胃、大肠密切相关，小儿在生理上便“肝常有余，气有余便为火，应用甘草、紫苏子清心泄热”。同时配以莱菔子、苦杏仁等下气消肿之功，因势利导。

3 典型验案

案1张某，女，3岁，于2019年3月18日初诊。主诉：患儿咳嗽约1周，咳嗽时剧烈，可引发胸痛；伴流涕，咽喉干痒疼痛；汗少，大便干结；舌红苔白，脉浮数；伴轻度炽热。诊断为外感风寒咳嗽。按照《伤寒论·辨太阳病脉证并治》记载：“太阳病，得之八九日，如疟疾，发热恶寒，热多恶寒，其人不呕，清便欲自可……宜桂枝麻黄各半汤”。因患儿邪在肺卫，此例为脉症，为太阳风寒，表现为气喘、胃炽热，但风寒中炽热轻，因此在使用桂枝宁嗽汤时，结合桂枝麻黄各半汤加减治疗，其基础汤方如下：桂枝、生姜、虎杖各20 g，赤芍、大枣、炙甘草、法半夏各15 g，麻黄、细辛各10 g。煎服，一剂分服3次，一天半服完1剂(即早、晚、早服用)。共2剂药。桂枝、麻黄可祛风散寒、宣肺止咳，同时添加，去掉陈汤中的橘红、白茯苓等，改为厚朴、细辛，与半夏合用可清热通便、肠腑清则肺腑热易降，诸症获愈。

案2赵某，女，5岁，2019年4月初诊。主诉咳嗽频繁发作，咳痰黏白，咽痒声重，舌苔薄白，脉浮紧；有汗，大便时溏。中医学认为患儿先手足心热，后风邪入侵后少阳证，后者为标，先治标。予以桂枝宁嗽汤，添加柴胡、黄芪及桑叶及党参。煎服，一剂分服3次，一天半服完1剂(即早、晚、早服用)。共服2剂后复诊显示口苦咳嗽症状明显减轻，脉数紧消，喉因略重，上方中去桑叶，改为菊花，再服用4剂，手足心热消失，咳嗽、黏痰症状好转。桂枝、法半夏加用柴胡及栀子、桑叶后可调节脾虚证(患儿表现为大便溏稀)，再佐以党参补中州，全方可调和气血、表里寒热而重在外解，同时调和心神，缓解咳嗽引发的胸痛。

案3周某，男，5岁，2018年12月初诊。中医主诉：胸痛咳嗽半月余，痰稀且白，剧咳时全身疼痛，恶寒，无汗；头昏不渴；便秘尿黄；另有舌紫黯苔白，脉洪大而数。中医诊断为太阳伤寒兼内热，需宣肺降燥。予以桂枝宁嗽汤，基础配方如下：桂枝20 g，麻黄30 g，杏仁20 g，炙甘草20 g。另予以虎杖30 g，石膏30 g，生姜20 g，大枣20 g，羌活20 g。煎服，一剂分服3次，一天半服完1剂(即早、晚、早服用)。服用2剂，复诊显示咳嗽好转，但口渴畏热，痰液稀但量未减少，故添加茯苓、五味子、法半夏、射干，去除虎杖、石膏、大枣、羌活等，服用2剂后明显减轻，未再服药。

4 饮食禁忌及愈后护理

治疗期间需提供患儿均衡的营养，期间不可服用生冷、辛辣、油腻及海鲜食品，增加液体摄入量，鼓励小儿多饮水、勤排尿。因慢性咳嗽对小儿能量消耗较大，且患儿脾胃运化功能失衡，需进食富含蛋白质且易消化的饮食，如牛奶、肉汤、鸡蛋等。为避免痰液黏稠增加及无效咳嗽，鼓励患儿每天饮水1000 ml以上，并进行肺活量训练，嘱咐患儿做深吸气或深呼气训练，增加其肺活量；另外在患儿咳嗽发作时，用扣背震动发帮助患儿痰液排出。如患儿痰液量大，还应辅以中医汤剂健脾祛痰，杜绝生痰之源。

以上均是笔者根据桂枝宁嗽汤治疗外感风寒所致咳嗽的临床心得。中医博大精深，积累着数千年的历史，即使对同一种疾病，不同学者亦有不同的治疗体会及用药方案，在具体的治疗中，还需结合地区、人群、时间等因素，综合考量，在中医学道路上砥砺前行。不足之处，恭请同道雅正。