抑酸抗反流过招胃食管反流病
——访南京鼓楼医院消化科副主任医师张妮娜

胃食管反流病不仅仅是反酸和烧心

接受了来访，张主任首先介绍说：胃食管反流病说白了就是胃十二指肠内容物去了不该去的地方，越过了贲门，到了食管，甚至到了呼吸道，并腐蚀局部黏膜，从而引发的一系列症状。

根据食管内镜下的表现，目前将胃食管反流病分为3种类型：食管下段无明显炎症及黏膜破损者，称为非糜烂性反流病；食管下端炎症明显且存在黏膜破损者，称为反流性食管炎；食管下端存在柱状上皮化生者，称为Barrett食管。三者统称为胃食管反流相关性疾病。

胃食管反流病发病率随年龄增长而增加，老年人患病率高达10%～30%，在肥胖老年患者中尤为常见。吸烟、饮酒、饮食不规律、精神压力大、睡眠呼吸暂停综合征（打呼噜）及食管裂孔疝患者等也属于高发人群。

张主任接着介绍：胃食管反流病的典型症状是烧心和反流，不典型症状包括胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等。需要注意的是胃食管反流病还常常会“变脸”。一项全国调查显示，我国约有3000万哮喘患者，其中有相当一部分患者同时伴有胃食管反流病的症状，约10%的患者实际上就是胃食管反流病的一种临床表现，并不是真正的哮喘。这部分患者通过抗反流治疗后，其哮喘样症状可以消除。

这是因为呼吸道和食管有共同的开口，反流至食管的胃内容物可进一步向上反流至喉咽、气管和口腔，甚至到达鼻腔、中耳等部位，这些部位对胃酸的耐受力更加弱，长期刺激就会引发慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘、鼻炎、中耳炎等疾病。这些症状叫胃食管反流病食管外症状，是最容易误诊的。

因此，张主任提醒那些长期受到哮喘、慢性咳嗽、鼻炎、咽炎等困扰的患者，如果伴有胃食管反流的现象，建议去看看胃食管反流门诊。

目前，对有反流症状的初诊患者建议首先行内镜检查，以排除上消化道恶性肿瘤，另外可以了解食管是否有反流性食管炎、反流性狭窄、巴雷特食管等情况。

此外，质子泵抑制剂（PPI）试验、食管测压、24小时pH监测，是胃食管反流病诊断的主要诊断方法。

调整生活方式是最基础的治疗手段

张主任介绍说：胃食管反流病的所有治疗都是以改善生活方式为基础，这点很重要，这是治疗成败的决定性因素，需要患者明白并积极配合。

1.积极减重是非常必要的。超重肥胖可使腹压增加，从而加重反流症状，尤其是腹型肥胖。

2.戒烟酒是控制反流反复发作的有效方法。抽烟会引起下食管括约肌松弛，吸烟量越大，反流发生率越高。研究表明，有一半以上的胃食管反流病和长期大量饮酒有关。

3.三餐不宜过饱，饭后适当活动。每晚睡前3小时勿进食，另外，床头抬高（15～20厘米）可防止胃液反流。

4.减少咖啡、浓茶、巧克力、高脂肪食物的摄入量。建议对容易引起烧心的食物自己做个记录，尽量避免再次食用。

5.尽量减少导致腹压增加的外部因素。如避免穿紧身衣、系腰带过紧以及做反复弯腰屈曲的动作等。

6.学会调控情绪。快节奏生活导致的紧张心理也会促使胃食管反流病反复发作，患者应学会调控情绪，如不改善可寻求心理治疗的帮助。

PPI或P-CAB是治疗胃食管反流病首选药物

对于症状较重的胃食管反流病患者需要药物治疗，生活调理只能起辅助作用。

药物治疗以抑酸治疗为核心，辅助一些胃动力药，如吗丁啉等。胃动力药可让胃内容物往下走的快些，这样反流就少些；再有就是黏膜保护剂，如硫糖铝、铝碳酸镁，此类药物可与酸性液体相互反应，防止其腐蚀食管和胃，但不可长期使用。

抑酸药物主要有质子泵抑制剂（PPI），如埃索美拉唑，雷贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑等；H2受体拮抗剂，如雷尼替丁；有新一代的全新机制抑酸药物富马酸伏诺拉生（PCAB，商品名：沃克）。

2020年中国胃食管反流病专家共识指出：PPI或P-CAB类抑酸剂是治疗胃食管反流病的首选药物。标准剂量的PPI持续8周可以缓解胃食管反流病的症状，86%的糜烂性食管炎可治愈。单剂量治疗无效可改用双倍剂量，一种抑酸剂无效可尝试换用另一种，疗程为4～8周。

张主任提醒非糜烂性反流病和轻度食管炎患者，如果经过4～8周治疗后，能很好地控制症状，可以尝试着减量或停药。然后，有症状的时候再治疗，没症状时不吃药，称之为“按需治疗”。按需治疗，同样是PPI或P-CAB为首选药物。

部分胃食管反流病患者在接受4～8周的抑酸药物治疗停药后症状反复，以及食管溃疡、食管狭窄、Bar⁃rett食管者，往往需要长期维持治疗。

终极手段，抗反流手术

对于只要停药症状就反复发作，甚至不断加重的患者，还有对药物的依赖越来越大，剂量不断增加，甚至产生了药物副作用，如肝功能损伤、骨质疏松、贫血等情况，医生多会建议手术。

伴有食道裂孔疝的反流病患者往往食管黏膜损伤难以愈合，出现较为严重的反流性食管炎，且反流症状容易反复。因此，此类患者常常需要双倍剂量抑酸药物，若症状仍不能控制，可以进行腹腔镜下疝修补手术。

当然，抗反流手术只是最后的终极手段，只有少部分病人可能将来需要手术治疗。手术主要通过内镜、腹腔镜、开腹等方式进行。

2020胃食管反流病专家共识指出：胃底折叠术对胃食管反流病疗效明确。腹腔镜下胃底折叠术优于开腹胃底折叠术。根据10年随访结果，病人症状缓解非常不错，但仍然有一些病人即使做了手术还需要药物维持。

近年来，胃食管反流病的内镜下治疗逐渐替代了外科手术，包括内镜下射频消融术、内镜下胃底折叠术、抗反流黏膜切除术。目前的研究显示，大部分患者在微创治疗中获益，而且安全性高，创伤小，但仍需要长期随访观察。