骨髓增生异常综合征误诊1例*

刘建平 周虎 徐佩佩 王笑然 宋永平

作者单位：郑州大学附属肿瘤医院血液九病区，河南省肿瘤医院（郑州市450000）

患者男性，43 岁，因间断牙龈出血伴皮肤散在瘀斑9 个月余就诊于郑州大学附属肿瘤医院。2017年7月于当地医院完善检查，血常规显示：白细胞（WBC）5.4×109/L，血红蛋白（HG）129.00 g/L，血小板（PLT）4×109/L；骨髓细胞学显示：骨髓增生活跃，全片见巨核细胞55 个，分类25 个，其中幼稚巨核细胞2 个、颗粒巨核细胞23 个、PLT 少见，形态大致正常。骨髓活检显示：粒系增生减低，巨核细胞可见，MF-0 级。染色体：46，XY［20］。急性髓细胞白血病（acute myelogenous leukemia，AML）/骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）-白血病突变基因筛查：未检测到基因突变。综合检查诊断为免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）。给予醋酸泼尼松片70 mg qd；并间断输入PLT，7 天后复查血常规PLT 升至30×109/L 后出院，院外间断使用达那唑、强的松、环孢素、促血小板生成素均无效，并完成4 次利妥昔单抗治疗。于完成治疗后复查血常规显示：PLT 20×109/L，出院。出院后服用艾曲波帕50 mg qd，院外间断复查血常规显示：PLT（1～7）×109/L。于2018年4月就诊于郑州大学附属肿瘤医院，入院血常规显示：WBC 6.3×109/L；HG 111.00 g/L，PLT 2×109/L，其余检查未见明显异常。骨髓细胞学显示：有核细胞增生活跃，粒系、红系、淋系未见明显异常，全片可见巨核细胞208 个，分类25 个，可见1 个幼稚巨核细胞，24 个颗粒型，PLT 散在偶见，原始粒细胞0.4%，早幼粒细胞0.4%，粒系：红系=0.88∶1。骨髓活检：未见明显异常。小巨核酶标：正常巨核细胞117 个，无异常巨核细胞。淋巴细胞IgH/K/L 基因、TCR 基因重排检测：未见异常。染色体：47，XY，+8［5］/46，XY［5］。基因突变：RELN 基因突变，RELN 基因编码序列发现p.P638L 突变。综合各检查结果，考虑患者为“世界卫生组织（WHO）分型MDS伴病态造血（SLD）IPSS-R 评分为3 分”，排除化疗禁忌证，于2018年5月29日、6月30日、8月4日、9月4日、10月19日、12月3日分别给予地西他滨+三氧化二砷治疗，具体为“地西他滨10 mg d1、d8、d15、d22，三氧化二砷3 mg d1～14”，同时给予支持治疗。于第4 次化疗前完善骨髓细胞学及染色体检查，骨髓细胞学原始细胞恢复正常，染色体46，XY，染色体恢复正常。血常规间断监测，PLT（30～42）×109/L。其余检查未见异常。治疗完成后出院，现患者院外继续服用达那唑0.2 g qd；左旋咪唑50 mg tid 隔日服，院外血常规间断监测，PLT（40～55）×109/L。未有出血等症状。现在疾病平稳，定期每6 个月至本院复查骨髓细胞学等检查。

小结 2008年WHO 对MDS 类型划分进一步细化，特别是针对原始细胞＜5%的患者进行进一步的修正，提出难治性血细胞减少伴多系病态造血（RCMD）、难治性血细胞减少伴单系病态造血（RCUD）、5q-综合征及MDS-未分类（MDS-U），RCUD 包括难治性中性粒细胞减少（MDS-RN）与难治性血小板减少（MDS-RT）[1]。于2016年又进行修正，难治性血细胞减少伴多系发育异常和环状铁粒幼细胞（RCMD-RS）诊断被恢复；为了强调原始细胞的数量对预后的影响，RAEB 被难治性贫血伴原始细胞增多（EB）取代[2]。研究表明[3]，以单纯血小板减少为主要表现的MDS 发病年龄国内比国外低，男性发病率高于女性，这符合整体MDS 的流行病学，而在5q-综合征中，女性发病率偏高于男性。以单纯血小板减少为主要表现的MDS 患者早期骨髓病态造血常不典型，骨髓象多见红系、粒系形态正常，与免疫性血小板减少症（ITP）相似；两者均可伴有巨核系异常，但前者检出率明显高于后者，MDS 主要表现为单圆核细胞及小巨核细胞[4]，据国内一项统计，ITP 以多分叶巨核细胞较多见。而且以单纯血小板减少为主要表现的MDS 早期临床表现与ITP 的临床表现相似，均以出血为临床表现，早期骨髓细胞学、血液学检查、临床表现并不能鉴别两种疾病。因此，存在克隆染色体异常是鉴别两者的重要指标。在治疗过程中，患者的PLT 对激素类药物治疗反应不佳，且对部分ITP 二线治疗的药物反应不佳时，提示应考虑诊断是否有误，特别是应用利妥昔单抗这类对患者免疫系统具有冲击性的药物时，需重新对患者的诊断进行考虑，再次对患者进行排除性检查。