张永康辨治咽痛经验撷要

（山西中医药大学，山西太原 030000）

指导：张永康

咽痛，以咽部的疼痛为主要表现，有时伴有咽喉肿胀、干燥和瘙痒不适，声音嘶哑，咳嗽等症状。“咽喉者，水谷之道也。喉咙者，气之所以上下者也”，咽是贯通上下内外的险要之地，十二经脉都直接或间接经过咽喉，五脏六腑的病变都可以循经上攻咽喉，因此咽痛可单独出现，也可以在他病中兼见。咽痛在《黄帝内经》中以“喉痹”“嗌干”为名，现代医学多认为其与咽喉部位的炎症反应，如急慢性咽喉炎、扁桃体炎有关。

张永康教授是山西省名中医，面对多种原因所致的咽喉类疾病有独到见解，常巧用经方，屡获奇效。笔者有幸跟师临诊，收获良多，现将张师治疗咽痛的经验总结如下，以飨读者。

1 咽痛须明火与虚

《内经》中的“一阴一阳结”，认为手少阴君火和手少阳相火搏结是导致咽喉肿胀疼痛的主要原因。《伤寒杂病论》从三阴三阳论治咽痛，虽然有虚火上浮、客寒、客热或感受疫毒之邪等的不同，但对于少阴咽痛的辨证最为详细，尤其重视与心肾的关系[1]。《温病条辨》以三焦辨证为核心，重视病因，如风温、湿温、秋燥、温热、温毒等都可导致咽痛。赵烨等[2]认为咽喉部位的疾病都离不开火，五脏之火与慢性咽炎密不可分。王彦刚教授提出浊毒壅胃是导致咽痛的关键因素[3]。原明忠老中医认为，炎炎夏日亦有因起居不慎、贪凉饮冷，而使寒邪侵袭肺脏出现寒性喉痹，当以射干麻黄汤来温肺散寒[4]。张师在治疗咽痛时继承原老中医这一观点，认为寒性喉痹虽然临床中不多见，但绝对不可忽视，并进一步提出，咽痛的发生，应当责之火与虚，邪气有余时当散风、清火，正气不足时以顾护脾胃为主。

2 散风启闭祛外邪

风邪与咽喉部位疾病的发生密不可分，清代喉科大家郑梅涧[5]有言：“大抵风之为患，好攻上而致疾者，三十六症内关咽喉为第一。”咽痛的发生多与风热有关，风为阳邪，向上向外升散，火热之邪，燔灼趋上，咽喉居于人体的上部，所以当风与热相兼为病时，咽喉容易受到侵袭；“温邪上受，首先犯肺”，咽喉为肺胃之门户，是贯通内外和联系上下的重要环节，外感热病侵犯咽喉而导致肿痛。

外感风热之咽痛表现为咽部微红，略肿，时有痒咳，伴有或不伴有恶寒发热，舌尖红、苔薄白，脉浮数。经云：在外汗之可也，但是喉科疾病最忌解表，辛温发汗则助热化火，使得阴液更伤，咽痛愈重，所以应当放弃辛温，改投辛凉透表之法。治疗时，张师以辛凉散风为主，清肃上焦，使得内在之热外出而解，稍加甘寒养阴之品，意在滋补阴液，防止辛散太过，以银翘散为主方进行加减，使得药力专注于肺表。银翘散是吴鞠通依据《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”的宗旨所创立。张师多用金银花、连翘、竹叶、牛蒡子、薄荷、赤芍、桔梗、芦根、生地、甘草、玄参等芳香轻清类药物。若口渴明显，可加天花粉以清润解烦渴；若伴有腹泻，加用葛根以解热升脾胃之清阳而止泻。

3 清火通达调脏腑

张师强调火有“壮火食气，少火生气”的不同，邪气过于旺盛则会产生使人致病的邪火。正如《重楼玉钥续编》[6]言：“咽喉十八症，皆属于火。”火有内外之分，感受风热邪气致咽痛的情况前文已有论述，还可以从肝胆郁热、肺胃火盛、热与糟粕相搏结、湿与热合、痰与热结的角度论治咽痛。

3.1 肝胆郁热 “少阳之上，相火主之”，咽为空窍，少阳开阖失司，可见郁而化生相火，相火上走则有咽干、咽痛，而且肝能够调畅情志活动和气血运行，喜调达而恶抑郁，如果情志不遂，气郁化火，肝火循经上攻咽喉而为病。临床上可见咽痛、咽干，伴有明显的情绪变化，心情抑郁或善太息，舌红、苔黄，脉弦数。张师常常选用小柴胡汤，以期达到和解少阳、清泻郁火的功效。方用柴胡、黄芩、半夏、党参、甘草调达枢机；丹皮、赤芍、桔梗清热利咽消肿。如有咽中黏腻不舒，可加藿香等芳香化湿。

3.2 肺胃火盛 肺体清虚娇嫩，不耐寒热，加上时人多有饮食不节和偏嗜辛温燥热食物的习惯，如果感受外邪，容易从阳化热，使得邪热侵袭肺脏，“咽接三脘以通胃，喉通五脏以系肺”，咽喉与肺胃关系密切，故而肺胃邪热壅盛时，多伴咽痛。若火热郁结于肺，症见咽痛，咽干，声音嘶哑，喜饮，咳嗽，咳痰色黄，舌红苔黄，脉数。张师予以泻白散清肺调中，药用地骨皮、桑白皮、甘草、杏仁、赤芍、桔梗等，热势较盛可加黄芩。另有邪热侵袭胃腑，胃气直透咽喉，阳明之火旺盛，可见咽痛，牙龈肿痛难耐，口气重，汗出不多，舌红苔黄，脉滑数。张师采用清胃散加减泻阳明经之热，黄连苦寒清热，当归养血，生地、丹皮凉血滋阴，石膏与知母助黄连清胃中火热。原方中含有升麻，张师考虑到咽喉居于人体上部，热结咽喉，应当以清降之法为主，所以在临床中去具有升浮之性的升麻，避免火热邪气得到助力、趋上为害。

3.3 热与糟粕相搏结 肺与大肠相表里，如果肺热旺盛，失于肃降，腑气不易下行，大肠传导失职，邪热与肠中糟粕相结，肺中无形邪热与肠中有形积滞形成脏腑同病，症见：咽痛、口渴、心中烦闷、口腔溃疡、便秘、舌红苔黄，脉沉滑。《成方便读》言：“若火之散漫者……皆可清之散之而愈。如挟有形之物，结而不散者，非去其结，则病终不痊。”所以当用凉膈散加减泻下以清上，“上病下取”，药用大黄与芒硝顺势荡涤热结，黄芩、薄荷与竹叶清除上中二焦浮游之火，连翘轻清散热，栀子苦寒肃清郁热，芦根与生地清热生津，蝉蜕利咽等，使得上下内外之邪顷刻消散。

3.4 湿与热合 湿为土之气，天地之间无处不有，四季往来无时不在，又逢夏秋天气炎热，居住在阴雨绵绵的南方或者潮湿的环境中，湿热相杂，郁遏气机，闭阻阳气，邪气居于肺表，临床上常表现为咽痛、发热、身体困重、胸闷不舒、舌红苔白腻、脉滑。张师以芳香化湿之三仁汤为主方，意在宣展肺气，发挥肺主一身之气和通调水道的功能，疏通气机，使得气行湿亦去，热势自然随之而解，药用炒苦杏仁、白蔻仁、薏苡仁、厚朴、半夏、通草、滑石、蝉蜕、当归、川芎等，不用拘泥于时令[7]，在别的季节出现此类湿热蕴阻于肺的表现，亦可使用三仁汤。

3.5 痰与热结 因外感风热、或因饮食失节、或因情志不遂，水液代谢失常，痰浊内生，痰热自上熏咽喉，所谓“痰甚则肿，热甚则痛”[8]。症见：咽痛，咽部肿胀不适，口干，口中黏腻不欲饮水，咳嗽、咳黄痰，舌红苔黄腻，脉滑。火热内生为本，痰浊熏蒸为标，治疗时当以降火清气为主，避免津液煎熬形成痰，阻断痰之形成，张师多用清气化痰丸加减。方中胆南星清热化痰，黄芩与瓜蒌清热，茯苓行水，炒苦杏仁、紫菀、款冬花温通肺经以降逆气，酌加麦冬、五味子之类以保存津液，甘草味甘缓急、气平清热。诸药合用祛除水湿火热等生痰因素，使得亢进之气机得以归位，火热之邪势去力孤，气顺痰清，火热自消。

4 培土生津滋养咽

脾主运化，脾病则气血津液乏源，咽喉失于濡养；运化不及则食积湿滞，郁久化热而又熏蒸咽喉。咽喉是居于人体头面部的清窍，需要中土脾胃之气升清来促进咽喉正常运转。国医大师干祖望[9]指出，慢性咽炎患者中，脾气虚者占有七成。张师临床治疗以脾虚内热型为主，症见：咽痛，咽干，咽痒，偶可见咽中异物感，食欲不振，舌淡红苔薄黄，脉沉滑，故当补土以利水，濡润咽喉，燥热自除。张师思及唐荣川曾言“咽喉为肺之关，胃之门，少阴心脉之所络，肝经冲脉之所夹，凡此四经皆血之所司也”，多以归脾汤加减以化生气血、滋养咽喉，药用生白术、太子参、黄芪、当归、茯苓、木香、远志、龙眼肉等，使脾胃功能恢复旺盛、气血津液充足，再加入赤芍、蝉蜕、木蝴蝶、金果榄以清郁热。

5 验案举隅

田某，女，55岁。2019年11月8日初诊。

因咽痛3 d就诊，半月前家中突发事故，劳累过度，出现咽痛，咽干，时有恶心欲吐，胃中胀满不舒，大小便正常，舌暗苔薄黄，脉弦滑，查咽充血。有慢性咽炎史。中医诊断：咽痛。辨证属肝胆郁热。治以清肝泻火，和解少阳。予以小柴胡汤加减。处方：

柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，党参15 g，石斛10 g，玉竹10 g，丹皮15 g，赤芍20 g，当归10 g，川芎10 g，制首乌10 g，甘草10 g，蝉蜕10 g，木蝴蝶10 g。6剂。每日1剂，水煎400 mL，早晚温服。

11月15日二诊：患者咽痛减轻，胃脘不适好转，自觉脱发明显，睡眠可，大小便正常，舌暗苔薄黄，脉弦滑，查咽充血。在上方基础上增大赤芍和制首乌的用量为30 g，另加牛蒡子10 g、板蓝根20 g、旱莲草30 g、桑椹30 g。6剂，煎服法如前。

11月22日三诊：服药后咽痛大减，现自觉咽部略微不适，心情畅快，纳眠皆可，二便调，舌淡苔白，脉滑，查咽未见明显异常。患者服用小柴胡汤加减后症状明显改善，效不更方，原方继续服用6剂以巩固疗效。

按：本案患者素有慢性咽炎病史，病位在咽，《伤寒来苏集》中云：“盖口咽目三者，不可谓之表，又不可谓之里，是表之入里，里之出表处，所谓半表半里也。”咽能开能阖，是水谷和气的转输通道，正如少阳主枢的作用。该患者因家中发生变故，过度劳累，情绪抑郁，气机郁滞，少阳开阖失司，疾病日久，郁而化生相火，上攻咽喉而为病，又具备口苦咽干等少阳证，可见少阳相火旺盛是主要矛盾，舌黯苔薄黄，脉弦滑可为佐证。故予以小柴胡汤调达枢机，使气郁调达、火郁得发、少阳枢机通利。中年女性多见任脉虚衰，阴血不足，又有津血同源，加石斛、玉竹、当归、制首乌滋阴养血以柔肝；情志抑郁，气行不畅，气结血滞，郁而化热，瘀热内扰，加丹皮、赤芍、川芎清热活血以推陈出新；咽居于人体的高位，加蝉蜕和木蝴蝶轻清发散质轻上浮，如羽上浮，善走上焦，正合吴鞠通“治上焦如羽”之义。二诊时诸症向善，加牛蒡子与板蓝根苦寒清热，利咽喉之痛；发为肾之华，肾水渐亏可见脱发，故酌加旱莲草等滋补肝肾之品。三诊时病情稳定，病机未变，故守前方继进6剂。

针对长期咽痛的患者，张师常常加入少量养血活血药，如当归、川芎、赤芍等，久病多瘀，将唐荣川“瘀能致燥”的理论运用到长期咽痛的治疗中，血瘀日久，咽喉干燥，而且津血同源，瘀血不去，新血难生，更无力化生津液。另因咽痛患者多有阴液的耗伤，张师在遣方用药时多喜用固精生水之山萸肉，山萸肉气温而主补，味酸而主敛，温补肝肾精血，肾阴又是一身阴液的根本，肾水得以上滋咽喉，且山萸肉“得木气最浓”，酸收之中又兼调达开通的特性，五脏安和，精气充足，九窍也就通利，故而咽痛自愈。

6 小结

在临床中，张师强调要看到同一主症可能出现于不同疾病[10]，看到咽痛这一症状时，不能仅仅局限于咽喉部位的疾病，更要想到其他疾病发生过程中也会有咽痛的表现，如急性心梗[11]、慢性胃炎、亚急性甲状腺炎等等，应该善于思考，借助现代的医学检查工具，在出现以咽痛为首发症状的不典型急性心梗时为患者争取宝贵的时间。

经云：毒在咽喉犹有救，毒归脏腑病难全。诸症皆从脏腑发，医从脏腑治其源。临床上病情复杂，当斟酌再三，小心求证。