从痰饮论治重症新型冠状病毒肺炎

李兰英

(山西省运城市中医医院,山西 运城044000)

新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19,简称新冠肺炎)具有传染性,严重影响人们生命健康。老年人及合并慢性基础性疾病患者普遍易感,且易转为重症。新冠肺炎患者胸部CT检查早期表现为双侧胸膜下局限性玻璃密度影,可进展为双肺多发、弥漫性磨玻璃密度影伴实变,病变严重者可有“白肺”表现[1]。双肺满布磨玻璃密度影为典型的“大白肺”表现,是重症新冠肺炎的影像学指标之一。部分新冠肺炎“大白肺”患者呼吸窘迫,经气管插管、呼吸机辅助呼吸、糖皮质激素及抗病毒、调节免疫等治疗后,暂时脱离生命危险,但胸闷、气短、呼吸困难、头晕、目眩等症状仍不能有效缓解,严重影响患者生活质量。

笔者作为一名山西援鄂医疗队抗疫医师,积极参与新冠肺炎的临床一线救治工作,深入分析重症新冠肺炎患者的临床特征后,发现该类患者体质多为脾阳不足,痰湿内蕴,症见咳嗽,喘促,气短,舌质淡暗,舌体胖大,舌苔白厚腻,脉缓或沉滑,结合湖北当地2020年1、2月份的寒湿气候,分析其病机为寒湿阻肺。脾主湿,主升清,为生痰之源;胃主降浊;肺主气,司呼吸,主宣发肃降,为贮痰之器。脾胃气机升降失常,易生水湿,湿滞为痰为饮,痰随气动,无处不到。若外界寒湿疫毒引动体内寒湿之气,内外相合,首犯于肺,肺气失宣,故见咳嗽、咳痰、喘促、气短、水肿等痰饮症状。《素问·六微旨大论》言:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。故器者生化之宇,器散则分之,生化息矣。故无不出入,无不升降。”新冠肺炎“大白肺”属中医“痰饮”范畴,与支饮、悬饮类似。现介绍从痰饮论治重症新冠肺炎验案1则。

1 病案举隅

患者,男,30岁,2020年1月20日初诊。主诉:咳嗽、发热5d。患者5d前出现咳嗽、发热症状,于天门市第一人民医院行肺部CT扫描显示右下肺有1个10mm×10mm的结节,边缘呈玻璃样改变;核酸检测阳性。2020年1月25日病情进行性加重,呼吸困难,查血氧饱和度为80%,CT扫描示双肺透亮度增加,可见多处斑片状密度增高影,边界模糊,遂于2020年1月27日转至金银潭医院治疗,经呼吸机辅助呼吸、糖皮质激素、抗病毒、调节免疫等治疗后病情缓解,血氧饱和度上升至90%,遂于2020年2月22日转至天门市第一人民医院继续治疗。2020年3月1日查肺CT示双肺内见多发条索状、片状高密度影,边界欠清。刻下症:干咳,无痰,活动后胸闷、气短,伴头晕,食欲尚可,大便溏稀,日行3次,舌淡胖,脉滑。西医诊断:新型冠状病毒肺炎(重型)。中医诊断:疫病(寒湿疫毒闭肺证)。治以温阳化饮,活血通络。方以五苓散加丹参、地龙治疗[2]。方药组成:茯苓24g,猪苓24g,白术24g,泽泻30g,桂枝9g,丹参12g,地龙12g,生姜9g。5剂,水煎,每日1剂,分早晚2次服用。2020年3月6日查房,患者咳嗽、咳痰、胸闷、气短症状缓解,大便每日2次,大便质较前成形,时有头蒙,舌体淡胖,苔较前变薄,脉缓滑。予以苓桂术甘汤加味温阳化饮止咳[3]。方药组成:茯苓15g,白术15g,桂枝9g,苦杏仁9g,桔梗9g,丹参12g,地龙12g,麻黄6g,芥子6g,生姜9g,甘草片6g。7剂,煎服法如前。2020年3月9日查肺部CT示双肺透亮度不均,可见多发条索状、片状高密度影,较前部分病灶缩小。2020年3月15日查房,患者自述日常活动后气短、头晕症状消失,大便每日1次,质略稀。继续在原方基础上加党参片15g治疗,7剂,煎服法如前。2020年3月22日查房,患者咳嗽、胸闷、气短、头晕症状完全消失,大便成形,每日1次,其血氧饱和度达96%以上,遂予以“山西益气除瘟颗粒”[晋药制备字Z20200001000(应急)]固护正气。方药组成:黄芪10g,白术10g,防风10g,金银花10g,连翘10g,芦根10g。15剂,每日1剂,温开水冲服,分早晚2次服用。2020年4月10日随访,患者自述无明显不适症状,肺部CT示双肺少量条索状影,核酸检测已转阴,遂建议患者请当地中医予以健脾补肺、化痰散结为治疗原则继续治疗。

2 分析

新冠肺炎“大白肺”属中医“痰饮”范畴。中医认为,病痰饮者,当以温药和之[4]。五苓散、苓桂术甘汤均有温里之特性,应用后疗效显著。五苓散出自《伤寒杂病论》,方由猪苓、茯苓、白术、泽泻、桂枝等组成,具有温阳化饮、健脾利湿之功,主治脾虚不运、水饮内停之痰饮病,症见短气而咳,咳吐涎沫,头眩心悸,水肿,泄泻等。苓桂术甘汤出自《金匮要略》,主治“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”,方由茯苓、桂枝、白术、甘草组成,方中茯苓重用,健脾利水,渗湿化饮,既能消除已聚之痰饮,又善平上逆之饮邪,桂枝温阳化气,平冲降逆,茯苓、桂枝相合,温阳化气、利水平冲之力强;白术健脾燥湿;甘草调和诸药,合桂枝辛甘化阳,温补中阳,合白术益气健脾,崇土以制水饮。全方性味平和,配伍精当,为治疗痰饮之妙方。现代研究表明,苓桂术甘汤具有增强心肺功能、改善氧合指数、减轻肺水肿之功[5]。本案初用五苓散,重用泽泻、猪苓,以利水渗湿为主,温通化气之力偏缓;后改用苓桂术甘汤,白术、桂枝、茯苓重用以温振中阳、健运脾湿达到化饮作用,配伍炙甘草甘温守中,温中化饮,健脾补虚。本案患者脾阳受损,痰饮难化,出现胸胁支满、短气喘咳、咳痰之症,治疗上用苓桂术甘汤更为妥帖。本案患者中医会诊时,已为重症新冠肺炎后期,外邪不甚,内饮仍在,患者体质虚弱,故用苓桂术甘汤、五苓散等方剂温阳化饮。诸症好转,正气待复,用益气除瘟颗粒健脾补肺,提高患者免疫力。

针对重症新冠肺炎初期患者,笔者认为采用小青龙汤治疗更佳。《伤寒杂病论》言:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”。人体感受寒邪,遇肺之寒饮,外寒引动内饮,肺气上逆,则为咳喘;内饮阻滞气机则有胸膈满闷。重症新冠肺炎患者初期咳喘剧烈,无法平卧,为寒邪裹挟痰饮之象,且双肺多处渗出物堵塞小气道等影像学特征与痰饮阻肺病机特点相吻合。小青龙汤中麻黄、桂枝发汗散寒以解表邪,麻黄宣发肺气而平喘咳,桂枝化气行水以除饮。干姜、细辛温肺化饮,兼助麻、桂解表祛邪。然患者素有脾肺本虚,纯用辛温发散,恐耗伤肺气,佐以五味子敛肺止咳、芍药和养营血;半夏燥湿化痰、和胃降逆,甘草益气和中,又能调和辛散酸收之品。温化与敛肺相伍,散中有收,开中有合,将肺中饮邪从表化解[6]。清·尤在泾在《金匮翼》中盛赞小青龙汤为“散寒蠲饮之神剂”。

新冠肺炎目前尚无特效药物,一旦发展为重症肺炎,病情凶险,治疗难度大。中医药通过辨证论治,在重症新冠肺炎治疗中发挥重要作用。笔者在抗疫一线参与救治重症病例数有限,治疗经验不足,希望中医同仁共同努力,认真思考,发展创新,发挥中医抗疫治疗的特殊优势。