麻黄附子细辛汤在头痛中的临床应用※

托 托,郝 同,吕阳婷,曹克刚

(北京中医药大学东直门医院,北京100007)

麻黄附细辛汤为临床常用经方,出自张仲景《伤寒论》第301条,原文为“少阴病,始得之,反发热脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”。该方适用于少阴、少阳虚证,常用于治疗咳嗽、感冒、哮喘等疾病,体现了《伤寒论》“辨证论治、异病同治”的学术思想。本文阐述麻黄附子细辛汤在治疗头痛方面的中医作用机制,以期为临床拓展该方应用提供思路。

1 头痛病机及麻黄附子细辛汤方证释义

《素问·举痛论》云:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”稽迟即迟延、滞留,痛因经脉气血为寒邪所阻遏,筋脉凝滞拘急,气机痹阻而致;或因心肾阳虚,不能温养脏腑及经脉而致。气血运行不畅为疼痛产生的基础,疼痛则是气血运行不畅的外在表现,而这些均源于寒邪、寒气,故治疗此类头痛温通之药不可或缺。李东垣结合前人经验,将头痛分为伤寒头痛、湿热头痛、厥逆头痛、太阴头痛、少阴头痛,用药方面注重分经用药,如“三阳头痛,羌活、防风、荆芥、升麻、葛根、白芷、柴胡、川芎、芍药、细辛、葱白连须,分两旋加。若阴证头痛只用温中药足矣,乃理中姜附之类也”。该方中细辛即为李东垣所列风药,依从“风升生”理论,风能泻木,使用风药可疏泄肝气,进而肝脾同治。李氏提出风药之概念被灵活运用于头痛的不同证型,成为现代医家治疗头痛的基本思路。《证治准绳·头痛》言:“少阴经头痛,三阴三阳经不流行而足寒气逆,为寒厥,其脉沉细,麻黄附子细辛汤主之。”基于前人关于头痛六经辨证的经验。笔者认为,少阴头痛多为阳虚头痛,由素体阳虚、阴寒内盛导致寒邪阻遏经脉,表现为头痛,伴有紧箍感,畏寒等,治疗可选用辛热之附子补火助阳,散寒止痛。

麻黄附子细辛汤用药精简,组成为“麻黄二两(去节),细辛二两,附子一枚(炮,去皮,破八片)”。《神农本草经》载:“细辛主咳逆,头痛,脑动,百节拘挛,风湿,痹痛,死肌。”《雷公炮制药性解》云:“细辛辛温,宜入心肝等经,以疗在里之风邪,其气升阳,故上部多功。”头为诸阳之会,脏腑精气会于此。《兰室秘藏·头痛门》云:“凡头痛皆以风药治之者,总其大体而言之也。高颠之上,唯风可到,故味之薄者,阴中之阳,乃自地升天者也。”风药大多性轻浮,味辛易散,故以细辛辛温香窜之力直达病所,既能祛风散寒止痛,疏通气血,又可载诸药上升,发挥引经之用。细辛可配合附子逐寒饮以解里寒,更能助麻黄解外寒。《神农本草经》云:“麻黄主中风伤寒头痛温疟。”《本草经解》言:“主中风、伤寒头痛。”麻黄辛温,为散寒宣痹止痛要药,可畅气行助血行,行散血络瘀滞。《金匮要略》中记载用头风摩散方治疗癫痫,如:“大附子(一枚,炮),盐等分,上二味,为散,沐了,以方寸匕,已摩疢上,令药力行。”可见,单用一味附子可治偏正头风、遇风寒痛甚之头痛。附子其味辛,性大热,有温中助阳、散寒止痛之功,又可破癥瘕积聚。

2 麻黄附子细辛汤治疗头痛机制

关于偏头痛发病机制的学说众多,主要包括血管学说、神经元学(皮质扩散抑制学说、三叉神经血管学说)、炎症介质学说等,近年来还提出中枢神经系统学说及基因遗传学说[1],但目前尚无研究明确指出麻黄附子细辛汤作用于上述机制。研究表明,麻黄附子细辛汤50%水煎醇沉液和50%水煎液对采用热板法和扭体法所致热刺激、化学刺激的小白鼠均有镇痛作用,作用强度与0.2%硫酸四氢帕马丁注射液相当,并有一定的镇静作用[2]。麻黄主要有效成分生物碱,包括1-麻黄碱、d-伪麻黄碱、麻黄次碱等,不仅能消炎杀菌、调节免疫、抗变态反应,还能持久温和地收缩血管,通过兴奋大脑皮层及皮层下中枢起到中枢镇痛作用。麻黄中的伪麻黄碱、麻黄多糖也有抗炎镇痛作用[3]。细辛对于牙痛、神经性疼痛、头痛、跌打损伤痛等多种疼痛均有很好的镇痛疗效,主要成分丁香油酚甲醚、藏茴香酮、黄樟醚、细辛酮、消旋去甲乌药碱等挥发油具有镇痛、镇静、抑制中枢、局部麻醉等多种药理作用[4]。附子主要的化学成分包括川乌碱甲、川乌碱乙、新乌头碱等,具有镇痛、抗炎的作用[5]。

3 验案举隅

3.1 头痛阳虚寒凝证 患者,女,23岁,2018年12月13日初诊。主诉:反复头痛1年余。患者自诉1年半前因吹空调且情绪不佳后出现头痛症状,部位为眉棱骨、前额、颠顶,持续时间可达24h,曾于某医院查磁共振成像(MRI)无对比剂动脉血管成像(MRA)、MRI无对比剂静脉血管成像(MRV)示:双侧颈静脉段局限性狭窄。刻下症:眉棱骨、前额、颠顶部疼痛,持续时间较长,偶有胸闷心慌,伴头晕、昏沉感,喜温,无恶心呕吐,颈部肌肉发紧,舌质暗淡,苔白厚腻,舌下静脉色青,脉沉细。中医诊断:头痛。辨证:阳虚寒凝。治以温里散寒,解痉止痛。方以麻黄附子细辛汤加味。处方:炮附片15g(先煎),蜜麻黄6g,细辛3g,全蝎10g,川芎10g,酒黄芩15g,炙甘草10g,蜈蚣2g,桂枝10g,葛根30g,生地黄20g。7剂,水煎,早晚餐后服。

2018年12月20日二诊:头痛稍有好转,以颠顶为主,伴头晕,夜眠较差,大便不干,月经不规律,舌质暗,苔薄白,脉沉细。处方:炮附片10g(先煎),蜜麻黄6g,细辛3g,炒栀子15g,茯神20g,首乌藤15g,菊花30g,僵蚕10g,蜈蚣2g,羚羊角粉0.6g(冲服),珍珠粉0.6g(冲服)。7剂,水煎,早晚餐后服。

2018年12月27日三诊:头痛较前明显缓解,眠差改善。嘱其继服二诊方7剂。

按语:该案患者初为外感风寒,夹有肝郁情志不畅,日久发为内伤头痛,头痛范围较广泛。喜温,舌暗,苔白腻,舌下青,均为阳虚阴寒之象。吉益东洞在《类聚方》中言麻黄附子细辛汤:“不可无恶寒之证。”[6]观该案患者,阳虚寒凝为其核心病机,当用温通之药以温里散寒,麻黄、附子均为散寒止痛要药。麻黄附子细辛汤中多辛温香燥之品,加黄芩以寒制热,苦以监其升散太过。患者病位在上焦,且素有情绪不佳、胸闷之症。吴鞠通言“治上焦如羽,非轻不举”,肝为刚脏,喜条达而恶抑郁。《汤液本草》曰:“风升生,味之薄者,阴中之阳,味薄则通,酸苦咸平是也。”[7]肝之气,能助肝木条达,风药升发温散,亦为同气相求之理[8]。细辛为风药,其辛温之性可载药上行。“初痛在经,久痛入络”,全蝎、蜈蚣、僵蚕等虫类药通络止痛。

3.2 头痛肝郁化热证 患者,女,37岁,2018年12月27日初诊。主诉:反复头痛6个月。2018年6月患者出现头痛、咽部不适、心率快症状,动态心电图示心率130次/分,有期前收缩。刻下症:头痛,无耳鸣,偶有心慌,善太息,大便基本成形,小便调,月经基本规律,无腹痛、心下痞,舌质暗红,苔黄腻,脉沉。中医诊断:头痛。辨证:肝郁化热。治以疏肝解郁,清热化痰。方以清肝解郁方加减。处方:柴胡15g,郁金15g,黄连片6g,制胆南星6g,僵蚕10g,清半夏10g,炒麦芽15g,合欢皮30g,黄芩片10g,干姜6g,炙甘草10g,茯苓30g,川芎15g,醋香附15g,炒栀子15g,丹参30g。7剂,水煎,早晚餐后服。

2019年1月3日二诊:症状无明显改善,仍觉后脑部发紧,头两侧不适,有束缚感,记忆力较前差,心悸欲哭,畏寒,大便次数多,舌质暗红,苔黄腻,脉沉。考虑患者头痛无明显改善,且伴有心悸、畏寒,辨证为肾阳虚衰,湿浊蒙窍,治以温里散寒、化湿清窍、镇惊安神。处方:蜜麻黄6g,黑顺片10g(先煎),细辛3g,桂枝15g,土茯苓30g,砂仁6g(后下),黄柏10g,炙甘草10g,龙骨20g(先煎),煅牡蛎30g(先煎),醋龟甲15g(先煎),合欢皮30g,炙淫羊藿10g。7剂,水煎,早晚餐后服。

2019年1月10日三诊:头痛明显改善,眠差改善,仍自觉心中惕惕,夜尿频较前改善,情绪减轻,舌质暗红,苔薄黄腻。脉沉细弦。嘱患者继服上方,1周后患者头痛、眠差基本消失。

按语:该案患者初诊时无明显寒象,善太息,兼舌质暗红,苔黄腻,故诊为肝郁化热,效果不显,未中病机,考虑患者平素畏寒,夜尿频,心悸,改用麻黄附子细辛汤以温通经脉,散寒止痛,改善患者头痛及枕部发紧症状,收效良好。患者平素肝气郁结,横逆克犯脾土,导致嗳气,细辛可升发温散,一般理气药疏散而不升发,风药疏肝,强调以风药的升发之性顺应肝气之升发。然患者舌质暗红,苔黄腻偏于热象,而畏寒、夜尿频又符合肾阳虚衰证,初诊时先用附子发挥补火助阳之功;患者素来眠差,配以龙骨、牡蛎、合欢皮等安神。

4 小结

2例医案表现略有不同,但两者核心病机一致,故均用麻黄附子细辛汤,结合其余症状加减用药,收效可观。岳美中曾说:“凡是一种疾病,必定有它一种贯穿在疾患从产生到消灭整体过程中起决定性作用的基本矛盾,其他的矛盾都从属于它。它的存在,是该疾患的本身存在,没有它,该疾患特定本质就要丧失。”[9]临床中患者差异较大,病理演变较为复杂,核心病机是疾病的本质所在,临证要谨守病机,严谨用药。