胡荫奇治疗系统性硬化经验❋

王宏莉， 赵 敏

(中国中医科学院望京医院， 北京 100102)

系统性硬化也称硬皮病，是一种自身免疫性疾病，根据皮肤病变范围分为局灶性硬皮、弥漫性硬皮和无皮肤硬化的硬皮病，病理类型为小血管的非炎症性闭塞性病变，皮肤和其他器官的胶原沉积(纤维化)。皮肤表现为皮肤增厚、肿胀、毛细血管扩张、指端溃疡、坏疽，累及脏腑者可出现胃肠道、呼吸道、心血管、肾脏及肌肉骨骼关节等多系统表现。临床常可见抗核抗体(antinuclearantibodies，ANA)、抗着丝点抗体、抗拓扑异构酶抗体(Anti topoisomerase antibody ScL-70, 抗SCL-70)、抗RNA合成酶抗体阳性[1]。此病发病率低，属临床罕见病。导师胡荫奇教授从事临床工作50余载，擅长治疗风湿免疫病。治疗系统性硬化患者众多，疗效较佳，可以缓解症状，减少糖皮质激素用量，以下对其经验进行总结。

1 “皮痹”病因病机

系统性硬化属于中医学“皮痹”范畴。皮痹之名始见于《素问·痹论篇》：曰“风寒湿三气杂至，合而为痹……以秋遇此者为皮痹……在于皮则寒。”《诸病源候论·风痹候》云：“秋遇痹者为皮痹，则皮肤无所知”[2]，《备急千金要方》曰：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”[3]，《圣济总录》有：“此秋遇此者为皮痹。盖肺主皮毛，于五行为金，于四时为秋，当秋之时感于三气则为皮痹”[4]，严用和[5]《济生方》也曰：“皮痹之为病，应乎肺，其状皮肤无所知觉，气奔喘满”。故认为本病与秋季感受寒邪关系密切，且影响肺脏。当代中医宋欣伟[6]认为，阳虚寒盛是硬皮病发病的基本病机，痰瘀是硬皮病迁延不愈之因。

《黄帝内经》云：“风雨寒热不得虚邪不能独伤人。”胡荫奇总结多年临床经验，认为此病病因病机为机体正气亏虚，致外感六淫病邪乘虚而入，侵袭肌表，留滞不去，致皮肤疼痛肿胀；痹久经络不通，影响津液运行，致瘀血内生，津液停聚成痰，痰瘀互结致皮肤硬化、纤维化；久病者耗气伤血引起肺脾肾三脏亏虚；肺主气司呼吸，外合皮毛，肺失所养可见干咳，动辄喘息、皮肤硬化或者萎缩、毛发脱落；脾主肌肉为后天之本，气血生化之源，化源失养可见消化道推动乏力、胃食管反流、进食吞咽噎膈感、肢体消瘦；肾为先天之本精气之源，肾失所养可见牙齿脱落、乏力和水肿。

2 “皮痹”辨证论治

2.1 早期(水肿期)

其病机为肺卫不固，腠理空虚，风寒湿火六淫外邪乘虚袭入，留滞经络，致经络痹阻不通而为病，其病位在表在皮。

2.2 中期(硬化期)

外邪停滞经络或邪伏膜原，停滞在半表半里之间，或病邪入里，留而不去，气血津液疏布失常，加之久病，炼津生痰，运化无力，血行滞涩，久而化瘀；痰瘀互结，痹阻于皮肤脉络甚至脏腑而发病，其病位在半表半里之间乃至入里。

2.3 后期(萎缩期)

久病致肺脾肾三脏亏虚，气血不足，真阳虚衰，肌肤失养。病位在气血，在脏腑，在一身之根本。

2.4 治法

胡荫奇治疗当以扶正祛邪为主，本着急则治其标、缓则治其本的原则，水肿期病邪初起有风热之象者，可用薄荷、连翘、栀子、黄柏、重楼、拳参之品疏风清热解毒；有风寒表现者可用羌活、独活、麻黄、桂枝、细辛祛风散寒。硬化期则主张扶正祛邪，以化痰祛瘀通络为原则。萎缩期有脏腑虚衰者以补益气血、健脾以益肾为主。另外，历代医家多认为阳虚寒凝为此病基本病机，治疗中多应用温阳散寒等辛温燥烈之品，且病程缠绵，久而病邪内郁易化热化燥，故注重后期治疗中加用养阴清热之品，既除病邪又可中和温燥药物之峻烈药性，防治耗伤阴液。

3 “皮痹”分三期分治

3.1 风寒湿痹证(常见于水肿期)

证候特点：皮肤为斑片状或大片变硬，四肢末端变白或青紫，遇寒加重，肤色晦暗，可伴有关节疼痛，肤表少汗，毛发脱落，畏寒怕冷，舌质淡红，苔薄白，脉沉细涩。治法：祛风散寒，除湿通络。方药：羌活胜湿汤加减，具体方药：羌活、独活、防风、藁本、甘草、秦艽、川芎、蔓荆子，雷诺现象明显者加桂枝、细辛、当归、莪术、刘寄奴等散寒活血之品。

3.2 风湿热痹阻证(常见水肿期)

证候特点：起病急，肢端甚则周身皮肤肿胀发硬，肤色发红，肢体末端发红，遇寒可变青紫，汗出较多不畏寒，舌质红，苔白腻或黄腻，脉弦滑。治法：祛风清热，除湿通络。方药：宣痹汤合二妙散加减，具体方药：防己、杏仁、滑石、连翘、栀子、薏苡仁、半夏、晚蚕砂、赤小豆皮、苍术、黄柏等。

3.3 痰瘀痹阻证(常见硬化期)

证候特点：皮肤变厚变硬，失去弹性，肤色黯淡，触觉减退，四肢困重，面色黧黑，肌肤甲错甚至指端溃疡。舌质暗或瘀斑，苔白腻，脉弦滑或弦涩。治法：化痰祛瘀通络。方药：二陈汤合身痛逐瘀汤加减。胡荫奇认为，治痰若症见胃胀、纳呆，身体消瘦乏力、便溏，其病机为脾虚痰浊，水饮停积于肌表、胃肠者，可用法半夏、陈皮、桔梗、茯苓、泽泻、葶苈子等健脾化痰去饮；若病程稍长，皮肤暗红发硬，时有怕冷或畏热，无需明显体温升高，胸闷痞满、乏力纳差者，病机为邪伏膜原，停于半表半里之间，可取达原饮之意，用槟榔、草果、厚朴开达膜原，清化痰饮，辟秽化浊；若为顽痰久而不散见皮肤肿块、条索、斑片状硬化，皮肤增生或萎缩，肌肤麻木，可用白芥子、胆南星、山慈菇，寒热并用去其药性而取其化顽痰之功效。需要注意的是胆南星、山慈菇均有一定毒性，临床使用需遵《中华人民共和国药典》用量。治瘀可酌加牡丹皮、丹参、赤芍、川芎、莪术、三七粉等凉血活血化瘀之品，并配伍丝瓜络、皂角刺、穿山龙加强活血通络之力，还可伍以鳖甲、穿山甲、山慈菇清热软坚散结。

经济增长下产业结构的调整通常用产业结构优化指标来度量，借鉴徐德云等（2008）提出的产业结构升级代理指标，为消除变量可能存在的异方差问题，将各个变量取对数后得到公式如下。ISU为产业结构升级指标，Xi表示第i产业产值。具体计算方法如下：结合公式（8）、（9）、（10），得出人口老龄化与产业结构升级C5的时间序列模型如下：

3.4 气血不足、脏腑亏虚证(常见萎缩期)

证候特点：皮肤硬化变薄，唇薄，面具脸，面部僵硬，皱纹及表情丧失，毛发干枯或脱落，面色少华，气短乏力，舌质淡，苔薄，脉沉细或沉缓无力。治法：益气补血，滋补肝肾，活血通络。方药：独活寄生汤加减，药用独活、桑寄生、秦艽、防风、细辛、川芎、当归、生地黄、白芍、杜仲、牛膝、茯苓、甘草、党参等。伴肾阳虚寒者用熟地黄、肉桂、白芥子、附子、鹿角胶等取阳和汤之意；伴脾虚明显者加归脾汤加减；伴肺阴亏耗者加天花粉、石斛、生地黄、玄参等清热养阴之品；若久病有热象加重楼、知母、生地黄、连翘等。

4 治疗“皮痹”经典药对

4.1 鳖甲与穿山甲或莪术

鳖甲味甘、咸、性寒，归肝、肾经，功能滋阴潜阳，软坚散结。穿山甲味咸、性微寒，归肝、肾经，功能活血消癥，通经，两药均为动物之坚甲，味咸可软坚散结。鳖甲入阴分，长于治疗邪热入于厥阴，血闭邪结者；穿山甲善走窜，能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，两药配伍可除癥瘕痞块。实验研究显示，鳖甲在抑制结缔组织增生、抗肝和肺纤维化、提高机体免疫功能及抗肿瘤方面疗效可靠[7]；穿山甲的活血通络作用可能与其降低血液黏度、扩张血管、促进血液循环以及抗炎作用有关[8]，两药配伍对系统性硬化有较好的治疗作用。因穿山甲属珍稀野生动物，且药材价格昂贵，为保护动物、减少患者医疗负担，胡荫奇认为亦可使用莪术取得近似效果。莪术味辛、苦、性温，归肝、脾经，功能行气、破血、消积、止痛，主治癥瘕积聚、血瘀经闭、跌打损伤作痛等。现代药理研究认为，莪术具有抗病毒、抗菌、抗肿瘤、抗血栓、抗炎镇痛、保肝、抗纤维组织增生、抑制角质形成等作用[9，10]，配伍鳖甲可起到较好的软坚散结、抗炎、抑制纤维增生效果。

4.2 白芥子与胆南星

胆南星性苦、微辛、凉，归肝胆经，功能清热化痰，息风定惊。《本经逢原》言：“南星、半夏皆治痰药也，然南星专走经络，故中风、麻痹以之为向导”[11]，为治疗经络中风痰之要药。白芥子性辛、温，归肺胃经，功能温肺化痰，理气散结。《本草纲目》言其“利气豁痰，除寒暖中，散肿止痛，治喘嗽反胃，痹木脚气，筋骨腰节诸痛”[12]。《神农本草经疏》谓之“能搜剔内外痰结”[13]，故本品能祛筋络之痰，又能消肿散结，通络止痛，可用于痰阻经络关节之肢体麻木、关节肿痛等。胡荫奇认为半夏陈皮等化痰之品多走胃肠，化痰力弱，经络之痰恐力不能及。而白芥子胆南星配伍温凉并用，可祛其温凉之性而取其辛苦之味，用其善治经络中风痰、寒痰，更能清皮里膜外之痰，以彰其效。

4.3 重楼与山慈菇

重楼为百合科植物云南重楼或七叶一枝花的干燥根茎，又名蚤休，味苦微寒有小毒，具有清热解毒、消肿止痛、凉肝定惊的功效。山慈菇为杜鹃兰或独蒜兰的假鳞茎，味甘、微辛、性寒有小毒，功善清热解毒，消肿散结，两者临床功效、主治范围类似，均可用来治疗痈疮、咽喉痹痛、虫蛇咬伤等。且皆有小毒，用量以3～9 g为宜。结合现代药理研究常用两药治疗风湿类疾病辨证属风湿热痹者，症见皮肤关节或红肿或疼痛，伴有热象或者C反应蛋白(c-reactive protein，CRP)等炎症指标升高者。重楼有效成分为甾体皂苷，包括薯蓣皂苷和偏诺皂苷，具有抗肿瘤、抗感染、免疫调节、镇痛作用，并通过抗纤维化、抑制细胞增殖，减少炎症介质等机理，对肝、肾、心、胃肠道等多器官具有保护作用[14，15]。山慈菇含有秋水仙碱成分，具有抗肿瘤、抗菌、抗炎止痛、抗肺纤维化及抑制血管生成活性的作用[16，17]，两者合用能更好发挥清热解毒、消肿止痛功效，减少炎症反应，抑制细胞增殖及纤维化形成。

4.4 黄芪与玄参

黄芪味甘、性温，具有补气固表、利尿托毒、排脓、敛疮生肌之功。研究发现，其有效成分为黄芪多糖、黄芪皂苷及黄芪黄酮，对免疫系统具有调控作用，能够增加干细胞数量并促进其转化为免疫细胞，提高巨噬细胞吞噬功能及自然杀伤细胞活性，纠正细胞因子的免疫失衡状态，发挥抗炎及抗纤维化作用。此外还具有抗病毒、抑菌、抗肿瘤、抗氧化作用[18，19]。玄参味甘苦咸、性微寒，归肺胃肾经，有清热凉血、滋阴降火、解毒散结的功效。其性咸寒，可软坚散结，如《医学心悟》所载消瘰丸。现代药理研究认为，其具有保肝、抗血栓、抗氧化、降尿酸、抗菌及增强免疫活性、抗炎镇痛等作用[20]。胡荫奇在疾病后期机体正气亏虚时常用此药对滋阴扶正，并发挥其抗氧化、调节免疫活性及抗纤维化形成作用。

5 典型病案

患者张某某，男，60岁，主因“周身皮肤肿胀疼痛变硬3月余”于2017年2月13日就诊。患者3个月前无明显诱因出现颈部皮肤肿胀瘙痒，继之疼痛变硬，间断口服抗过敏药未见好转，逐渐出现躯干及四肢大面积皮肤肿胀变硬，色紫暗，搔抓疼痛明显。经查皮肤病理诊断为“硬皮病”，给予甲氨蝶呤片10 mg 口服，每周1次控制病情，甲泼尼龙片48 mg，每日1次，减轻免疫反应及抑酸护胃，防治骨质疏松。此后症状明显缓解，查CRP逐渐正常。甲泼尼龙片减量至20 mg，每日1次，时觉颈部、胸部、腹部、背部、四肢皮肤发硬、紧绷感较前明显，周身出汗较多，皮肤搔抓疼痛，无瘙痒及破溃，二便可，夜寐安。查体示颈部及左前臂、胁肋处皮肤按之硬，色稍紫红，未见皮肤肿胀及雷诺现象，舌红边有齿痕，苔白腻，脉细弱。辅助检查示颈部皮肤活检发现表皮轻度角化，鳞状上皮变薄，表皮下大量胶原纤维增生，皮肤附属器减少，血管周围急慢性炎细胞浸润，符合硬皮病。胸部CT平扫未见明显异常，超声心动图示继发性肺动脉高压(轻度)。全血细胞检查示白细胞 10.53×109/L，中性粒细胞百分比 70.64%，中性粒细胞绝对值 7.44×109/L。肝肾功未见异常，CRP 10.53 mg/L，血沉20 mm/h。RF、ANCA谱、ANA谱均阴性。中医诊断皮痹，辨证属湿热瘀阻证，西医诊断弥漫性皮肤型硬化症。

2017年2月20日二诊：自诉皮肤发硬改善，仅颈前及左前臂、胁肋处皮肤片状发硬，皮色暗红，双肘、双膝关节处有紧束感，进食可，困重乏力减轻，汗出减少，微恶风寒，二便可，夜寐安。查体颈前部及左前臂、胁肋处皮肤发硬，色暗红，舌暗红苔白腻边齿痕，脉细。检验示全血细胞分析白细胞 12.46×109/L，中性粒细胞百分比72.24%，中性粒细胞绝对值 9×109/L，CRP 6.91 mg/L。胡荫奇认为病情好转，目前痰瘀重、湿热轻，治以化痰散瘀兼清热利湿为主，上方去茵陈、车前子，加莪术10 g、重楼9 g、黄芪15 g、川芎10 g，继服14剂。

2017年3月6日三诊：患者颈前部皮肤暗红发硬较前减轻，左上肢前臂、胁肋皮肤无红硬，双肘双膝关节处紧束感减轻，自觉乏力、汗出减少，微恶风寒，纳可，二便可，夜寐安。查体颈前部少量硬斑，色暗红，舌红苔黄稍腻，脉细弱。胡荫奇认为需加强化痰祛瘀之力，上方去苦参、山慈菇，加穿山甲6 g、玄参15 g、草果6 g、厚朴10 g，生黄芪改30 g。并给予甲泼尼龙片减量至18 mg 口服，每日1次，甲氨蝶呤继服。

2017年3月20日四诊：患者皮肤无发硬、发红、疼痛，肘膝关节处紧束感亦明显减轻，纳可，汗出不多，恶风寒，遇风寒或肢体下垂时下肢可见青紫斑纹，二便可，夜寐安。查体周身皮肤无硬斑，下肢下垂时可见网状青斑样改变，舌暗淡，苔白稍腻，脉细。胡荫奇认为此证兼有风寒湿，治以温经通络，上方减白芥子、胆南星、草果，加姜半夏9 g、陈皮10 g，细辛3 g、鬼箭羽10 g，嘱继服14剂。

2017年4月3日五诊：患者诉肘膝关节处紧束感减轻，伸展运动时躯体伸侧稍有紧束感，下肢下垂时网状青紫斑较前淡时有潮热，夜间汗出，纳可，二便可，夜寐安。查体下肢可见网状青紫斑较前淡，CRP 6.59 mg/L。查患者舌暗红，苔白稍腻，脉弦细，证属阴虚血瘀证，治以清热养阴通络，调整方药：鬼箭羽10 g，当归15 g，苦参10 g，胆南星10 g，土茯苓15 g，天花粉15 g，石斛15 g，玄参30 1g，莪术10 g，乌药10 g，川芎10 g，鳖甲30 g，穿山甲6 g，继服14剂。

2017年4月17日六诊：周身皮肤无发硬变色，关节及躯体活动时屈侧稍紧，进食可，微恶风寒，二便可，夜寐安。查体周身皮肤无发红发硬，下肢未见网状青斑样改变。查患者舌暗红，苔白稍腻，脉弦细，证属痰瘀痹阻证，治以化痰通络，上方去天花粉、石斛，加当归15 g、夏枯草和伸筋草各10 g、香附10 g、路路通10 g，服用30剂。

此后半年随访，甲泼尼龙片减至4 mg，每日1次。复查血常规白细胞11.26×109/L，CRP 1.46 mg/L。嘱患者坚持服药，甲泼尼龙片缓慢减量甚至维持。

按语：本患者使用糖皮质激素治疗疗效显著，减药过程中出现症状反复及炎症指标升高，求助于中医药，其就诊时病程尚短。据其症状舌脉有湿热表现，胡荫奇遂予黄柏、土茯苓、苦参、车前子等清热利湿之品。白芥子、胆南星温凉并用，调和其寒热之性而取化经络中顽痰之用，鸡血藤、穿山龙、丝瓜络通络，山慈菇、鳖甲散结抗纤维化。二诊加黄芪益卫固表，莪术、川芎破血化瘀，可以改善血管的微循环障碍，发挥抗纤维组织增生作用。三诊取达原饮之意，用厚朴行气，草果除伏邪、开达膜原，去除半表半里之伏邪，白芥子清透皮里膜外之痰，加玄参以免过燥伤阴。四诊患者遇冷可见下肢网状青斑样改变，考虑随着病程的延长出现阳虚之象，加细辛温经散寒，鬼箭羽破血通经。五六诊考虑痰瘀痹阻经络日久，加之应用温阳散寒之品易化燥伤阴，出现寒热、虚实错杂之象。故酌加养阴清热之品，用天花粉、石斛、玄参、当归滋阴养血扶正，鳖甲、穿山甲软坚散结，发挥调节免疫、抑制结缔组织增生功效。香附、路路通理气通络，使气行则血行则瘀滞自消。胡荫奇辨证精确，考虑周全，使患者症状得到改善，糖皮质激素平稳减量，炎性指标好转，收获良效。