郭维琴从肝脾论治心悸经验❋

高瑜倩， 朱海燕,2， 张洪嘉， 窦晋芳， 胡超群， 彭嘉冉， 王志淼， 黑穆荣， 任晓霞△

(1.北京中医药大学东直门医院， 北京 100700；2.北京中医药大学心血管病研究所， 北京 100700)

心脏神经官能症、精神紧张、焦虑等原因所诱发的心悸，临床检查多无器质性病变，西医治疗无明确方案且治疗效果不佳，部分药物长期服用可产生精神依赖性[2]。郭维琴教授总结前人理论及多年临床经验，提出心悸的主要病机是心气亏虚、血脉瘀阻进而营阴亏虚，心神失养[3]。而观察近年门诊病例，非器质性病变所致的心悸多见于中青年人群，且内伤七情和药食劳逸不当病因尤为突出。因此认为此类心悸的主要病位在心，与肝脾关系密切，肝失疏泄、脾失健运及两者同时发生都可导致心血亏虚、心脉失养引发心悸。在治疗上遵循健脾益气以养心、柔肝疏肝以清心、镇惊安神以宁心三条治则，从而达到气血和调、宁心止悸的临床效果。

1 肝脾论治心悸的理论基础

1.1 肝-心

《素问·阴阳应象大论篇》云: “东方生风,风生木,木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心,肝主目。”《薛氏医案》[4]言:“肝气通则心气和, 肝气滞则心气乏。”《石室秘录》[5]载:“心悸非心动也, 乃肝血虚不能养心也。”心主血而藏神，肝藏血而舍魂。心肝二脏相互配合，一则推动调节体内血液正常循行，如心血充盈、心气旺盛则血运有力，肝脏得以发挥藏血、调节血量的功能；肝藏血丰富，疏泄正常，亦助心行血；二则共同维持正常的神志活动：“心为五脏六腑之大主”，心神正常有利于肝之疏泄；肝疏泄有度，则气血平和，心情舒畅，亦有利于心主神志。

1.2 脾-心

《灵枢·决气》言：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《丹溪心法》[6]所言：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。”中焦脾胃为后天之本，气血生化之源，气血充盛则水谷精微化生有源，气血阴阳不亏，脉道充盈，心有所养，而心血充盈亦可滋养脾土，令其运化正常。

1.3 肝-脾

肝体阴而用阳，主藏血而又主疏泄，脾则为“后天之本”，主统血。脾气健旺，化生有源，统摄有权，使肝有所藏，肝有所养；肝气调达，肝血充足，疏泄有度，则助脾之运化，令气血生成，运行无阻。正如《血证论·脏腑病机论》[7]言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”另外，在气机调节方面，肝气主升发条达有助于脾气的升清，而脾胃于中焦，为气机升降之枢纽，枢纽运转正常，则对肝气升发更有利。

1.4 病因病机

心悸的发生多为禀赋不足、药食劳逸不当、内伤七情、感受外邪、其他疾病诱发或失治误治所致。其病机或为气血阴阳亏虚，心失所养，或为邪扰心神，气、血、痰等病理物质阻塞心脉，最终心失所养、心神不宁发为心悸[8]。郭维琴立足于社会发展特点，并结合多年临床经验指出，内伤七情和药食劳逸不当这两个病因在心悸发病群体中的影响不可忽视，尤其是无器质性病变的中青年心悸患者。

她认为当今中青年群体工作、生活压力过大，情志调畅不佳及作息不规律，极易影响肝之疏泄、藏血的生理功能，肝气有余而肝阴耗伤，气机郁滞而血行不利，母病及子，进而出现心肝血虚之证候。另一方面，脾喜燥而恶湿，然而在过食肥甘厚味、饮食不规律等多重因素作用下，负担逐步加重，运化不及，水湿留滞于脾胃，致脾虚湿盛，子病犯母，气血化生乏源，从而心脾两虚。肝气偏旺，横逆犯脾，脾虚更甚，气血化生无源，心脏失去滋养，出现心悸发作或脉率(律)的异常，此时则为肝郁乘脾，心神失养。

2 治法

无器质性病变导致的心悸，在于肝之疏泄失常、脾之运化不及。脾胃为气血生化之源，心气的充裕赖以脾胃的运化，而肝为风木之脏，主疏泄而藏血，其气升发，喜条达而恶抑郁，既能直接影响心脏的气血，又可制约脾胃的生理功能，因此对于此类心悸的治疗，疏肝与健脾为第一要务。此外郭维琴认为，心悸发病总体来说责之气虚血瘀[3]，因此治疗上既要益气理气、镇惊安神，又要活血化瘀，令气血和顺以止悸。

2.1 补脾益气以养心

《素问·经脉别论篇》言：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋；食气入胃，浊气归心，淫精于脉……水精四布，五经并行。”脾胃通过受纳运化，升降以化生气血荣养全身。因此，郭维琴认为心气的补养重在健脾，并善用党参配黄芪(红芪)补脾益气以养心。党参与黄芪味甘入脾经，二药相伍健脾补气之力更佳。此外，心悸患者多伴随有腹胀、便溏、舌胖有齿痕的脾虚湿盛证候，故给予炒白术、茯苓以健脾祛湿。茯苓性味甘淡平，入心脾二经，补益心脾，又可宁心安神，一举两得。气为血之帅，血为气之母，她常给予丹参、红花活血祛瘀以生气血，清心除烦以止心悸，助参芪益气养心之力。

2.2 柔肝疏肝以清心

肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，情志调畅不佳，肝气郁结易制约脾胃正常运化，因此在治疗上郭维琴注重柔肝疏肝，以赤芍、白芍、川楝子、当归、郁金为代表。赤芍和白芍是其在临床上常用的药对之一，二药皆入肝经，重在柔肝敛阴，防止肝阴继续耗伤；另一方面，赤芍与白芍性味皆苦寒，可助川楝子泄除肝之郁火。她认为患者因气郁化火或长期熬夜，肝阴已伤，营血已亏，柴胡虽性善调达肝气，但亦升举阳气，对于阴亏津少的心悸患者而言，更易劫伤肝阴，遂用川楝子疏肝泻火以清心。当归入肝、心脾经，补血活血，补而不滞，常与赤芍、白芍同时配伍以柔肝活血。最后是郁金，《本草备要》[9]云：“行气，解郁；泄血，破瘀。凉心热，散肝郁。”在临床实践中，部分医家以郁金为主，配伍行气解郁、清心安神或潜降通络药物治疗失眠、眩晕等亚健康状态，疗效显著[10]。现代临床研究证实，郁金可影响凋亡基因p53和caspase-3蛋白的表达，阻碍肝细胞凋亡，具有一定的保肝作用[11]。

2.3 镇惊安神以宁心

《灵枢·营卫生会》云: “血者，神气也。”《灵枢·本神》云: “心藏脉，脉舍神。”心主神志与心主血脉这两大生理功能互为协调、影响[3]。一方面，心脉失于滋养进而心神失养，可发为心悸；另一方面，心神不宁、血脉运行受扰，也会引发心悸。此外，临床中多数心悸患者会伴有不寐，亦与神不守舍有关。因此郭维琴善用安神药以定悸，以生磁石、五味子、远志、炒枣仁为代表。生磁石入肝、心、肾经，重在镇惊安神以止悸，又平肝潜阳，对于心悸兼有胆怯易惊或肝阳上亢患者，可斟酌应用。酸枣仁、五味子这一药对甘酸化阴以滋营阴，酸性收涩以敛心气，二者相伍共奏宁心安神之效。对经常熬夜、精神焦虑伴失眠的心悸患者，多给予远志与酸枣仁相配以养心安神。现代研究亦证实，酸枣仁、远志主要通过蛋白质泛素的调控与负反馈调节，蛋白质的转录与翻译、细胞对神经生长因子等生物过程产生安神作用[12]。

3 典型病案

高某，男，35岁，2019年12月10日初诊：主诉间断性心悸半年余。患者半年前开始出现心悸，多为工作紧张及熬夜后，表现为有停跳感伴乏力，自诉平时精力不足易感焦虑，食欲好，饱食后心悸加重，睡眠好，二便正常。舌暗胖有齿痕，苔薄白，脉沉细弦，既往有高脂血症、高尿酸血症病史。辅助检查24 h动态心电图示窦性心律，最小心率43次/min(04∶32)，最大心率120次/min(14∶00)，平均心率72次/min，室性异位2308次/24 h。超声心动图示二尖瓣轻度返流。中医诊断心悸、血浊，辨证属肝郁脾虚、心神失养，治宜疏肝健脾、荣养心神。处方：党参20 g，红芪10 g，丹参20 g，红花10 g，赤芍15 g，白芍15 g，川楝子10 g，当归15 g，五味子10 g，磁石30 g(先煎)，远志6 g，炒枣仁15 g，薄荷3 g(后下)，14剂水煎服，每日1剂，早晚温服。

12月24日二诊：药后乏力较前减轻，心悸发作次数减少，偶有胃脘不适，嗳气，苔薄腻，舌胖有齿痕，脉沉细无力。处方：减薄荷、加炒白术12 g，茯苓15 g，砂仁6 g(后下)，炒谷芽10 g，炒稻芽10 g，旋覆花10 g(包煎)，代赭石15 g(先下)，海螵蛸10 g，14剂水煎服，每日1剂，早晚温服。

按：患者为青年男性，平素因工作压力较大，情志不舒，饮食作息不规律，肝气偏旺，横逆犯脾，气血生化乏源，心脉失充，心神失养，发为心悸。心气亏虚，推动血行不利，故出现心悸、乏力，脾虚运化失职，故见饱食后心悸加重，辨证属肝郁脾虚、心神失养，治疗以疏肝健脾、荣养心神为主，同时兼顾柔肝敛阴。本方以党参、红芪补脾益气，以令营卫调和，心气得以充养；气血相生，气虚则血行不利，瘀血内生，损耗营阴，遂郭维琴在益气的同时重视活血，给予丹参、红花活血化瘀，令气血调和；患者长期熬夜，情绪紧张，肝气偏旺而肝阴亏损，阴阳失衡。一方面给予川楝子、薄荷疏肝理气，一方面给予当归、赤芍、白芍柔肝敛阴，养血和营；五味子、远志、炒枣仁、磁石为其治疗各类心悸的常用组合，安神定志以止心悸。二诊时患者乏力减轻，心悸发作次数减少，但出现胃脘不适、嗳气、苔薄腻、脉沉细无力等症状，肝胃不和、脾胃虚弱征象明显，遂在继用川楝子调达肝气的同时，去辛凉碍胃之薄荷，加炒白术、茯苓、砂仁增强健脾益气之功，同时给予旋覆花、代赭石、海螵蛸降逆除嗳以治标；另外舌为心之苗，患者诉食欲尚可但苔偏薄腻，已出现脾虚食积迹象，遂给予炒谷芽、炒稻芽健脾开胃、和中消食，体现中医“治未病”这一理念。

此类病例在中青年群体中较为多见，郭维琴在辨证施治的同时，也常嘱患者调畅情志，尽量保持健康的作息时间，养成良好的生活习惯，以求达到生物之心、心理之心、社会之心三者的和谐，从而获得更好的治疗效果。

4 小结

郭维琴治疗无器质性病变引发的心悸，不论心肝血虚、心脾两虚或是肝郁乘脾，在用药上皆以调理脾胃、补养心气为本，实乃在归脾汤的基础上灵活化裁，兼顾柔肝疏肝，佐以赤芍、白芍、川楝子之类，同时重用生磁石、五味子等镇惊安神之品。归脾汤药理性质温良，能够补气安神，养心益气，选用此方体现了治病求本之要义[13]。同时《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》亦言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。

郭维琴从肝脾入手治疗心悸，体现了中医治病的整体观，这些思想是老一辈中医大家临床经验及智慧的凝聚，值得我们深入学习、挖掘和传承。