三化汤治疗中风病探析❋

陈岱宜， 华 荣， 武曼丽， 孙景波△

(1.广州中医药大学， 广州 510504；2.广州中医药大学第二附属医院， 广州 510120)

三化汤首见于《素问病机气宜保命集·中风论第十》，原文中记载：“若乎中脏者，则大便多秘涩，宜以三化汤通其滞。”刘完素基于对中风病病因病机的创新认识创立此方。对三化汤证形成病因病机的记载，主要集中在《素问病机气宜保命集·中风论第十》及《素问玄机病原式·火类》两篇中，历代医籍中亦有散见。本文从三化汤入手，就其病机的形成、效验机理及对金元明清医家的影响探讨如下。

1 刘完素对中风病病因病机的认识

1.1 中风病病因病机理论由外因转至内因

关于中风病的病机, 唐宋以前主以“外风”, 以“内虚邪中”立论[1]。诚如《灵枢·刺节真邪》：“虚邪偏客于身半，其人深，内居营卫，营卫稍衰,则真气去，邪气独留，发为偏枯”，《素问·生气通天论篇》：“风中五脏六腑之俞”，《中藏经·风中有五生死论》：“风之厥，皆由四时不从之气”[2]，《金匮要略》：“夫风之为病，当半身不遂……脉微而数，中风使然”。随着外邪逐渐入侵“络”“经”“腑”，中风病情逐步加重，指明中风病的主要病机为脉络空虚，外邪入中。《诸病源候论》指出：“中风者，风气中于人也”[3]，《三因极一病证方论·叙中风论》认为：“风为天地浩荡之气……人或中邪风”[4]，《济生方·中风论治》提出中风为“邪气乘虚而入”[5]。

随着金元时期内伤学说兴起，以刘完素为代表的医家对中风一病风从何来提出了新的思考。刘完素根据《黄帝内经》《金匮要略》等著作对中风病因病机的描述及自身临床实践，创新性地在《素问玄机原病式·火类》中提出：“中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚而卒中之也，非外中于风尔” “凡人风病，多因热甚”[6]，提出中风之病是由内热所致，把时人对中风由外而感的认识转变为由内而生。在张仲景相关理论的启发下，其将中风“中络”“中经”“中腑”“中脏”由外向内发展，归结为中脏和中腑两大类。认为中腑者“面加五色有表证，脉浮弦而恶风恶寒，拘急不仁，或中身之后，或中身之前，或中身之侧”且“多著四肢”“其治多易”；中脏者“唇吻不收，舌不转而失音，鼻不闻香臭，耳聋而眼瞀，大小便秘结”且“多滞九窍”“其治多难”[7]。

《素问玄机原病式》提出中风为阳热怫郁之证。对于神机，热气怫郁令心神昏冒，使筋骨不用，令人猝然昏倒，不省人事，深究之，乃火热郁结于里令气机失于通降，反道上冲心神而致；对于四肢百骸，在《素问病机气宜保命集》中提出中风乃“以热为本，以风为标”[7]。热甚生风，风邪常客于肌肤骨髓，“若感之浅者留于肌肤；感之深者达于骨髓”[7]，其机理在于风邪壅滞不同部位之肌肤经脉，令气机郁结，使气血不能宣通，肢体活动能力丧失，出现“但僵仆”“偏枯”“半身汗出”等症。

在刘完素风由内而来的学术思想影响下，此后各家学说虽各有侧重，但普遍具有“内风致病”的内核。李东垣认为中风非外风所致，而是本气自病，多在气不足的中老年人中发作，常通过内治法(和脏腑通经络)治中风，“中血脉则口眼斜……中腑则肢节痿废，中脏则性命危急”，提出中血脉、中腑、中脏的中风病三分法[8]。其中的“中血脉”与现代脉络学说有一脉相通之意。血脉和利，精神乃居，若血脉柔和通畅，血养脑神，则脑脉通畅、神志清晰；血脉相传,壅塞不通，若脑脉痹阻则脉络瘀塞，契合现代医学中动脉粥样硬化-血管堵塞诱导脑组织缺血损伤的中风病病理变化[9]。朱丹溪主张中风的发生与血虚有痰相关：“中风大率血虚有痰”，并将中风与气候地理环境相联系。对刘完素之火热致风论中热的来源加以自己的理解，认为“东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也”，热生风，热由痰湿而生。且宗刘完素之法提出三阴不足易偏枯半身不遂，三阳有余易肢体痿软无力[10]。

1.2 热甚气郁，痰热腑实为中风病急性发作的关键

刘完素认为，中风病之发作与火热之邪密切相关。《素问玄机原病式》曰：“暴病暴死，火性疾速故也。[6]”中风急性发作当属火热之性使然，风本于热，热甚令风起，火热甚在中风急性期发挥着关键作用。如《素问病机气宜保命集》中所述：“中风偏枯者……兼于火热，则卒暴僵仆。[7]”

但诱导中风发病之火由何而来？《素问病机气宜保命集》中“仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人，则膏梁之疾也”，指明内火的汇积与膏粱厚味最为相关。中风病本质是膏粱之疾，过食膏粱厚味易酿生痰浊，滋生火热。《素问玄机原病式》提出：“所谓肥人，多中风者”，中风病好发于肥胖之人，体胖之人痰湿内盛，易有“腠理致密而多郁滞，气血难以通利”的生理病理特点，当“阳热又重而郁结”，易致卒中。而对于不易中风的体瘦之人而言，其人腠理疏通，仅当体内阳气突然亢盛，气机有升无降令气机郁结时，才可导致中风的发生，即“瘦人反中风者，由暴然阳热太甚而郁结不通故也”。不难发现，中风的发生热甚令气机郁闭最为关键，但究其来源与发展与痰热腑实颇具关联。

痰热腑实证是以腹胀、便秘等为主要表现的证候，痰热腑实源于中风后气机逆乱、中焦痰热内蕴令气机升降失常、腑实不通[11]。在中风病累积及发生过程中，痰热和腑实两者并存，既为中风之因又为中风之果。嗜食肥甘厚味多化生痰热，易致气机内滞，令腐熟困于胃肠之腑，促成痰热腑实之象，为中风的发生累积了先决条件。当糟粕于肠中聚满，一则下行之道被遏，二则内生火热之势上冲，可致“热甚则腠理闭密而郁结也”，诱导中风的发生。其中，玄府是人体气液运行之要道，在中风发生的过程中起着重要作用：“玄府者，无物不有……乃气出入升降之道路门户也”“谓气液出行之腠道纹理也”[6]。痰热腑实逐渐壮大火势，当里热盛、腠理郁结，玄府气机闭，可出现二便不利、腑气不通，令痰热腑实之象不断加重。中风的发生与痰热腑实相关，其核心病机为火热盛令气机郁闭，三化汤证病因病机的形成常强调气机闭，此时为二便皆不利，而非仅有便秘腑实之症。

2 三化汤组成特色及治疗中风病的机理

中风病为内热生风，其发病以火热令气机闭塞最为关键，且与痰热腑实相关,治当祛风通络，通腑泻热，令三焦气机复畅。调畅气机升降是中风病治疗的总则[12]。方药选用三化汤以治“中风外有六经形证……内有便溺之阻格”之证，本方由大黄、枳实、厚朴、羌活4药等分组成，具有祛风通腑泻热、调气机之效。《医学问对》中“三化汤即小承气加羌活”[13]，指明本方是在小承气汤基础上加羌活而成。

2.1 巧用羌活以解风邪阻络之标

刘完素深知内热怫郁常令风生，而风邪易客于肌表经脉之理，故在三化汤中巧用羌活这一祛风之表药。羌活为辛香之品，具有解表、祛风、通经络的作用。《雷公炮制药性解》：“羌活气清属阳，善行气分，舒而不敛，升而能沉，雄而善散，可发表邪”[14]，《本草汇言》：“羌活功能条达肢体，通畅血脉，攻彻邪气……性行而不止，故上行于头，下行于足，遍达肢体，以清气分之邪也 ”[15]。羌活辛香性温，可治一切风并气，在中风病治疗过程中表八风贼邪，令经络气机通利。《伤寒兼证析义》阐述了三化汤方中羌活妙用之处：“中风是里热生风，木邪弃土，故攻里必兼袪风热，如三化汤中用羌活之义”[16]。风因火热而发，风热互炽，三化汤取羌活解风邪阻络之标，令祛邪风攻里热并行，疏导气机，标本兼治。《医方考》指出三化汤“用羌活者，不忘乎风也”[17]，三化汤不忘内生之邪风令肌肤脉络气血不通，取羌活辛散善行之性，治风以通经络。

2.2 活用小承气之通腑泻热以祛风邪

刘完素活用古方，意以通腑泻热之法求内风之治。在《素问病机气宜保命集》中提出：“若乎中脏者，则大便多秘涩，宜以三化汤通其滞”[7]，采小承气汤中大黄、枳实、厚朴三药合用治腑气不通之意，釜底抽薪断热源，热去风自灭。《医方考》提出：“大黄、厚朴、枳实，小承气汤也。上焦满，治以厚朴；中焦满，破以枳实；下焦实，夺以大黄”[17]。三化汤以通泻之法祛积滞，浊热之邪降则内风除。腑气不通火热生，在玄府气机的中介作用下，令中风二便不通。三化汤方中大黄行通腑泻实之效，枳实具有消滞除痞之功，厚朴兼理气除满之能，三药共用引热、风邪从下行则腑气畅通。历代医家深启三化通腑泻内热之意，广泛运用此方治疗中风病二便不通之证。如《医门法律》有曰：“攻里，三化汤”[18]，当出现四肢不举阳明实证时，内理致密，内风邪气居于体内不易散去，令体内正气运行受阻，无法正常周转流动，此时宜以三化汤治疗。本方运用泻法，令中焦过多之阳气消耗，清热通腑，令热清风息。《医学心悟》又曰：“若大便闭结腹满胀闷，火热极盛者，以三化汤攻之”[19]，热极闭可生风，风火相搏，当“热闭极甚”“胸满便结”时宜以三化汤，运用攻下之法以治其生成之风。中风为热极生风之证，三化汤治疗中风含承气通腑泻热之意，即通腑泻热之法可驱肠胃积滞，使邪热失去凭借，热去风自消，此应中风病急性期常伴有高热、昏迷、抽搐的特点，以通腑泻热之法清热醒脑开窍，降低颅内压，减轻脑水肿，恢复大脑功能[20]。

2.3 全方重在调畅气机

从表解风邪阻络，又治里泻热令邪风除，三化汤令标本兼治，其要在于调畅气机，虽治在里其图在表[21]。《素问病机气宜保命集》言：“若乎中脏者，则大便多秘涩，宜以三化汤通其滞，表里证已定，别无他变，故以大药和治之”[7]，其中大药为辛散解表之品，在治表里同病时，三化汤强调羌活解表祛风的作用，攻里实令气机复畅，佐以治风宣脉之品，以达“安脏腑而和营卫”之功，其祛风通络之效取决于气机通畅，若气机郁闭、散邪通经之力难以施行。方中大黄、枳实、厚朴、羌活4药等分，依据用药比例可知其通内之力强于解表之力，以大黄、枳实、厚朴三者通里为主，令脏腑逆乱气机复顺，玄府通利，不仅排解二便，而且借气机复畅之机行通达肌表经脉之力。“大气一转，其气乃散”，攻里使内热浊邪滋生之邪风消散，亦解邪风所致肌表经脉之患。治表里同病，本方主泻内辅疏外，抓调畅气机之要令安内攘外之法相辅相成，殊为神妙。

三化汤取小承气之意下行通导，另加入羌活上行解表通络，一升一降，互相制约，既防止攻下太过之弊，又令清气循脉上行脑窍，贯通气机，以更好地统率四肢百脉。三化汤虽有取小承气之意，但更重调畅气机。刘完素对此叙述极简，未言明本方之证型，但依据三化汤“内有便溺阻格”而非仅有大便不通的主治描述以方测证，测得其为治疗中风病气机不畅之主方。三化汤表里交治，宣上导下，其华重在调畅气机。其调气作用与活用小承气汤并改变其剂量用法相关，一则减少大黄用量，加大枳实、厚朴比例，意在轻下以增强理气之效；二则强调“微利即止”，微利去里实，以透达气机阻滞之郁热，非仅为通下，更重于疏导玄府气机；三则在小承气基础上加入升发清阳之风药，既保留攻下之能又削减泻下之力，与“攻”不同，更长于贯通气机。《增补内经拾遗》有曰：“三者，风、滞、痰也。化，变化以清散之也”[22]，《医方考》云：“三焦之气无所阻塞，而复其传化之职矣，故曰三化。[17]”三化汤以羌活化风，大黄厚朴化滞，枳实化痰，三者同化令风、滞、痰之邪散，发生三焦气机通畅之变化。

3 后世影响及现代研究与应用

三化汤论治中风病，饱含以通利之法治中风表里同病、气机不畅之思想。金元明清医家多宗其法，沿袭刘完素应用三化汤治疗中风病的理论及方法，并对其使用注意事项进行了解读与补充，不断深化其应用。

3.1 三化汤以通利之法治中风表里同病

“中风外有六经之形证，先以加减续命汤，随证治之，内有便溺之阻格，复以三化汤下之”，刘完素提出三化汤可治外有六经形证未解、内有二便闭结的中风病。此后三化汤治中风病的记载并不少见，如《丹溪心法》将三化汤记载在中风第一用方中，提出“风中腑者，先以加减续命汤随证发其表，如兼中脏，则大便多秘涩，宜以三化汤通其滞”[10]，又如《景岳全书》将三化汤载于论外备用方中，认为“三化汤之属，但可以散风寒攻实热”[23]。对于三化汤适用于中风病里闭证，历代医籍常有所论。如《医学三字经》所述：“闭者宜开……开其里，三化汤是也”[24]。三化汤治中风病及二便阻隔之症状，历代医籍常有所载。如《名医类案》中所载：“(中风)入脏则内有便溺之阻……重则三化汤通其壅塞”[25]，又如《徐灵胎医学全书》所曰：“如有便溺阻隔，宜三化汤通利之”[26]。三化汤深谙续命汤内外并治之思想，但将其重心转移到治内以疏外上，以通利之法解中风病外证未解，二便不通之证。

3.2 三化汤的用法用量

刘完素对三化汤的用法用量做了规定：“右锉如麻豆大。每服三两，水三升，煎至一升半，终日服之，以微利为度。”“锉如麻豆大”乃煮散法之雏形，以节约药材，令药力尽出。“终日服之”观察药后病情变化,若“微利”则停止服用。此后，各医家每论及此方时对本方用法用量多有论述，如清·何梦瑶[27]辑《医碥》：“厚朴(姜制)、大黄、枳实、羌活各等分，每服三两，水三升，煎至一升半，终日服，以微利则止。”对于三化汤的使用，历代各医家均强调“微利即止”，防其利下太过损伤正气，且谨守刘完素重在调气非仅攻下的初衷。

3.3 三化汤治疗中风病当慎用于虚证

刘完素告诫世人脾胃虚弱之人不可滥用三化汤。脾胃为气血生化之源，四肢之气血禀受于脾胃。若滥用三化汤可致脾气不足甚则脾气下陷，使脾无法为胃行其津液，令水谷精微运行不到四肢。后世医家在古籍中对三化汤的禁忌进行了强调与补充，提出要慎重使用三化汤，不可轻用于非坚实之形证中。如《玉机微义》载：“非内实者不可”[28]，《医门法律》亦载：“此乃攻里之峻剂，非坚实之体，不可轻服”“土实之证十不见一，非审谛无忒，未可尝试也”[18]。滥用三化汤可致中风加重。他亦指出“奈何今人每开窍以出其风，究竟窍空而风愈炽，长此安穷也哉”[18]。三化汤为息风之方，若脏腑未见积滞应慎用此方，否则易使风热炽盛加重中风病病情，即三化汤为实证用方，不可轻用于虚证中。

4 典型病案

李某某，男，65岁，2020年2月21日初诊：患者素体肥胖，嗜食膏粱厚味。2天前于家中突然昏倒，出现右侧肢体活动不利。外院查头颅CT示左侧大脑额颞叶多发急性脑梗死，给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀降脂，丁苯酞注射液改善神经功能缺损等综合治疗，但症状未见明显改善。刻诊患者神志不清，谵语，腹胀便秘，小便不利，舌苔黄腻，脉滑，辨证属中风二便不通之证。拟方：三化汤加减：大黄15 g，枳实10 g，厚朴10 g，羌活15 g，菊花10 g，石菖蒲10 g，胆南星20 g，水煎服，6 h 1次。病人服药后排大便1次，小便微利，腹胀症状改善，神识渐清。效不改方，调整用药去大黄加路路通20 g、葛根30 g，1周后患者神志清，右侧肢体麻木乏力症状逐渐改善，其他腹部不适症状均消失。

按语：患者素体肥胖为痰湿体质；嗜食肥甘厚腻则易酿生痰浊，滋生火热；痰热阻滞，胃肠气机失降成腑实，影响气血运行布达。火不得泻令气机郁闭，风痰热互结，故出现神志不清、大便秘结、肢体活动不利等症状。须治之以祛风通腑泻热，令气血通利，投之以三化汤加减，使腑气初通，气机自得斡旋升降，加疏风通经之力，使内外相合。三化汤治疗中风病，开启了以通下法解气机闭塞之法门，与单纯通腑立方法度不同[29]，其效验机理有三：一则从病本身出发，解风邪阻络之标，改善中风病相关症状；二则从中风病相关病机入手，以通腑泻热之意，清内热以祛风；三则尤以调畅气机为关键环节，利用三化汤宣通玄府气机，使气顺经络通、腑气通、郁闭自通。