内科住院医师规范化培训结业理论考核考前辅导效果分析

孙艳 俞美英 张阳 蔡年高 孙聃 江玲 王戈 夏志俊

2014年，我国全面启动实施住院医师规范化培训制度，培训对象在经国家认定的培训基地中，依据《住院医师规范化培训管理办法（试行）》《住院医师规范化培训内容与标准（内科）》接受3年系统性、规范化的轮转培训，经考核合格取得《住院医师规范化培训合格证书》，成为一名合格的临床医师[1-4]。目前我国住院医师规范化培训结业考核分为理论考核和临床实践能力考核两个部分，国家统一组织的结业理论考核成为了检验各培训基地培训效果的试金石，所以，提高结业考核的理论考核通过率成为了各培训基地努力的目标[5-7]。各培训基地都希望通过一些专门的辅导等手段来促进住院医师的学习，以期达到提高结业考核通过率的目的。本文以浙江省2019年度1 119名参加内科住院医师结业理论考核的考生为研究对象，对参加考前辅导的考生与未参加考前辅导的考生考核成绩进行对比分析，探讨考前辅导的实施效果，并分析影响内科学结业理论考核的相关因素，以期为各培训基地做好结业理论考核考前辅导提供可借鉴的经验。

1 对象和方法

1.1 对象 选取浙江省2019年度参加结业理论考核的内科住院医师考生共1 119名。其中，志愿参加考前辅导的考生232名为辅导组，未参加考前辅导的考生887名为对照组。所有研究对象均已按照要求完成住院医师规范化培训，过程考核合格，并取得执业医师资格合格证。研究对象的基本情况见表1，两组考生性别和最高学历比较均无统计学差异（均P＞0.05），辅导组中单位人考生比例较高（P＜0.05），且初次报考考生比例较高（P＜0.05）。

表1 1 119名考生的基本情况[例（%）]

1.2 考前辅导的内容与形式 考前辅导依据国家卫生健康委员会《住院医师规范化培训内容与标准（内科）》和《住院医师规范化培训考核实施办法》要求[10]，利用浙江省医疗服务管理评价中心的自建题库资源，其内容包括公共理论知识、内科专业理论知识和基本技能三部分，题型均为客观题，包括单选题、多选题和案例分析题；考核的内容和形式采取尽可能接近或模拟结业理论考核的题型、试题数量、考试时间以及考试载体环境等。考前辅导分为：测试评价、强化短板和考前提升三个阶段（以下简称一、二、三阶段）。一阶段：按照内科专业《住院医师规范化培训内容与标准》要求的轮转科室及轮转时间、题目类型的要求确定测试评价方案；二阶段：按照一阶段测试的情况以及主要的短板，结合浙江省历年结业考核理论考试中存在的常见知识点或题目类型的短板确定方案；三阶段：按照前2个阶段的辅导情况，参照历年结业理论考核的内容和形式确定方案。考试的形式均采用人机对话或手机考试。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料以表示，相关性分析采用Pearson相关。计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。影响因素分析采用多元线性回归。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组考生结业理论考核通过率比较 2019年度浙江省内科住院医师结业理论考核合格线为400分。辅导组与对照组分别通过229名、835名，辅导组考生结业理论考核通过率高于对照组（98.7%比94.1%，P＜0.05）。

2.2 辅导组考生考前辅导成绩与结业理论考核成绩相关性分析 将辅导组考生3个阶段考前辅导成绩[分别为（60.13±6.52）、（58.32±6.58）、（70.29±7.26）分]与结业理论考核成绩[（420.00±10.62）分]作相关性分析，显示3个阶段考前辅导成绩与结业理论考核成绩均呈正相关（r=0.53、0.28、0.26，均 P＜0.05）。

2.3 辅导组考生结业理论考核成绩的影响因素分析 进一步采用多元线性回归分析辅导组考生结业理论考核成绩的影响因素，纳入变量为考生基本特征和3个阶段的考前辅导成绩。结果显示，在基本特征中，全日制研究生相比单位人，考核成绩更高（P＜0.05）；相比本科生，具有硕士（P＜0.05）和博士（P＜0.05）学位的考生考核成绩更高；在控制了基本特征的影响后，一阶段成绩对结业理论考核成绩有明显的正向影响（P＜0.05），而二阶段和三阶段成绩对结业理论考核成绩的影响不明显（均 P＞0.05），见表 2。

表2 辅导组考生结业理论考核成绩的影响因素分析

3 讨论

2019年浙江省全省参加住院医师规范化培训结业理论考核的人员总数达4 966名，通过率为96.27%。其中内科住院医师参考人数1 119名，通过率95.08%，内科住院医师的通过率低于全省平均水平，但参加三阶段考前辅导的内科住院医师232名，通过率达98.72%，未参加辅导的887名，通过率为94.14%。由此而见，内科住院医师结业理论考核考前辅导对于提升考核成绩有较明显的作用。

从本研究的结果看，相对于单位人考生成绩，全日制研究生成绩更高，分析其原因主要可能是全日制研究生学习的系统性和能力较强，源自的医学院校整体教育素质也较高；以本科考生成绩做参照，硕士和博士研究生考生成绩明显更好，原因可能是，随着考生学历的提升或受教育年限的延长，其专业基础和所掌握的理论知识水平也随之提高，临床知识储备也会不断提升。而考生的性别、考生是否初次报考、以及考生是单位人还是社会人属性，对结业理论考核成绩无明显影响。

从本研究结果看，考前辅导的测试评价、强化短板和考前提升3个阶段对于结业理论考核的成绩呈现较好的正相关性关系，尤其是一阶段的相关性最好，但在回归分析中控制了基本特征的影响后只有一阶段的成绩影响显著。这与3个阶段的设计有一定的关系，其中一阶段为测试评价，其内容最为全面，既包含公共理论、专业理论、基本技能知识，又按照内科学轮转科室覆盖了心内科、呼吸内科、消化内科、血液科、肾内科、内分泌科、风湿科、感染科、神经内科等10个内科学的三级学科的内容，而二、三阶段为强化短板和考前提升阶段，其内容更具针对性，但缺乏一定的全面性。

住院医师规范化培训结业理论考核是一个达标性考试，其特点是要筛选出符合和达到一个标准性水平的目标人群的考试。而考前辅导的特点就是要在参加考试的人群中重点筛选出可能“不达标”的目标人群，分析并找出其“短板”和“薄弱”的知识点，给予重点辅导和帮助，以最终促进和提高其达标率。在本研究过程中，笔者发现虽然实施考前辅导呈现出了较好的效果，但也暴露出一些不足，如一阶段具有最好的相关性和效果，提示应该在3个阶段整体性保持一致性的基础上，在辅导内容的难度、深度和广度上再作出深入研究，同时对于经过考前辅导3个阶段筛选出的重点“目标人群”的重点“薄弱”知识短板，再次进行重点辅导，如重点对公共理论、辅助检查结果判读、临床思维等内容，采取“3+X”模式进行考前辅导。同时也将内科住院医师结业理论考核考前辅导的经验推广至更多的住院医师规范化培训的其他专业学科，以全面提升浙江省住院医师规范化培训结业理论考核的整体水平。