经颈静脉及锁骨下静脉输液港植入术并发症的比较分析

余磊，张英妹，黄种文，张起楷，黄荣娇

（福建医科大学附属三明第一医院介入科，福建 三明 365000）

输液港又称完全植入式静脉给药装置（totally implantable venous access devices，TIVAD），适用于需要长期及反复输液的的患者，包括化疗药物、肠外营养（TPN）的静脉注射、抗菌素、血液制品、普通静脉补液、采血等几乎所有的静脉治疗[1]。输液港植入术具有手术操作简单、并发症发生率低、患者使用方便、兼顾美观与实用性等优势[2]，患者接受度高，临床使用数量日益增多。输液港植入术的穿刺路径主要有颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉、股静脉等，目前主要的穿刺路径有颈内静脉、锁骨下静脉[3]。目前比较颈内静脉、锁骨下静脉穿刺植入路径的并发症、导管远期通畅率的研究较少，基于此，本研究选取2016年1月至2018年1月采用经颈静脉、锁骨下静脉路径行输液港植入术患者156 例，旨在比较两种穿刺路径的并发症发生率及导管通畅率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2018年1月在福建医科大学附属三明第一医院介入科行输液港植入术的患者156例。男76例，女80例；年龄49～68岁，平均（57.4±7.3）岁；乳腺癌45 例，肺癌73 例，恶性淋巴瘤26 例，胆管细胞癌12例。纳入标准：需长期静脉输液患者；患者同意手术并签署同意书者。排除标准：重度凝血功能障碍且无法纠正者；碘造影剂过敏者；对输液港相关材料过敏者；急性感染期者。患者及家属均知情并签署知情同意书，告知患者及家属术中、术后并发症及处理原则。

1.2 方法 A组经颈静脉组取颈内静脉（右侧优先）中路入路，术前标记穿刺进针点。常规消毒、铺巾，采用2%利多卡因5 mL行穿刺点局麻，麻醉后采用带撕开鞘的专用穿刺针，采用改良Seldinger 技术穿刺右颈静脉，穿刺成功后退出穿刺针，经撕开鞘导入输液导管，妥善固定输液导管，导管尖端位于T5～T7 水平；在穿刺点下方约2～3 cm 处切开皮肤，做好皮囊，固定好的输液港导管与底座紧密连接，采用5 mL 注射器针头刺入底座，再将输液港埋入皮囊，手推造影明确无造影剂外渗后，固定底座，缝合皮肤，无菌纱布覆盖输液港导管。术后绝对卧床休息6 h，常规心电监护12 h，观察穿刺点处有无渗血，血肿情况。

B 组经锁骨下静脉组取锁骨中点内侧下缘约1 cm 为穿刺点（右侧优先）进针，针尖指向胸骨切迹方向，穿刺针长轴与胸壁平行或略成5°～10°，在针尖抵住锁骨时，穿刺针尾端下压，使针尖朝下刺入锁骨下静脉，穿刺成功后植入输液港步骤同经A组。

1.3 观察指标 比较两组并发症发生率与导管通畅率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以“”表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

成功实施输液港植入术156 例，技术成功率97.43%。A组患者成功实施经颈静脉输液港植入79 例，技术成功率98.75%，1 例患者因误穿颈总动脉而放弃输液港植入术；发生港体相关性并发症5例，发生率6.25%；发生导管相关性并发症6 例，发生率7.50%，无导管夹闭综合征发生；发生感染相关性并发症610 例，发生率10.00%；随访1年导管通畅率为92.50%。B 组患者成功实施经锁骨下静脉输液港植入术73例，技术成功率96.05%，其中3例出现血气胸，经胸腔闭式引流后血气胸消失，患者拒绝再行输液港植入术；误穿锁骨下动脉3例，经压迫止血后改为对侧穿刺，4例患者因双侧锁骨下静脉血栓性闭塞未能成功行输液港植入术。发生港体相关性并发症6例，发生率7.89%；发生导管相关性并发症15例，发生率19.74%，其中发生导管夹闭5例，发生率6.58%，导管破裂3 例，发生率3.94%，纤维蛋白鞘6 例，发生率7.89%；发生感染相关性并发症5例，发生率6.58%，随访1年导管通畅率为81.57%。A 组导管相关并发症发生率低于B 组，导管1年通畅率高于 B 组，差异有统计学意义（P=0.027，P=0.041），导管夹闭综合征只发生于经锁骨下静脉穿刺路径，为特有并发症；两组间港体、感染相关性并发症差异无统计学意义（P=0.688，P=0.440）。

3 讨论

1982年Niederhuber 首次报道外科切开式输液港植入术，因其创伤大、并发症发生率高等原因逐渐被淘汰。1992年Morris在X线透视引导下完成静脉输液港的植入，大大提高TIVAD 的植入成功率，此后该技术得到广泛应用。大型C臂X 线血管减影机具有透视清晰度高，能多角度成像、穿刺静脉时失败行静脉造影、植入后实时复查造影，明确输液港有无移位及渗漏等优势，使大型C臂X线血管减影机成为目前主要的引导方式。TIVAD具有输液并发症少、感染发生率低、导管堵塞率低、护理简单、日常活动不受影响等优点[4]，越来越多的患者选择TIVAD。（peripherally inserted central catheter，PICC）多采用贵要、肘正中、头静脉穿刺插管，再经静脉置管于上腔静脉或锁骨下静脉[5]，其导管外露影响患者的日常生活，且导管较细，易发生导管阻塞甚至断裂，植入后与静脉血管内膜粘附不易拔除，同时每周需护理1 次；而TIVAD 埋植于皮下，不受患者肢体活动的影响，不影响患者的日常工作、学习、生活，且维护周期长，仅需每月维护1 次，明显提高患者的生活质量[6]。虽然TIVAD 与PICC相比优势明显，但也有一定的并发症发生率，文献报道其发生率为9.76%～38.00%[7]。

TIVAD的并发症包括术中及术后并发症，术中并发症主要发生在穿刺置管过程中，包括伴随的动脉、神经损伤，轻者形成局部血肿、动静脉瘘、区域感觉障碍、Horner综合征等，严重者可引起心包填塞。术后并发症分为3大类，包括港体相关性、导管相关性、感染相关性[8]。港体相关性并发症：常见为港体翻转，常见原因为囊袋过大或患者运动不当所致，需切开囊袋重新植入输液港并妥善固定。本研究患者与港体相关性并发症发生率为6.67%（11/156），所有患者均经再次手术切开复位后恢复正常。在植入输液港时将底座与肌层缝合固定，能明显降低港体相关并发症的发生率。导管相关性并发症：导管堵塞、夹闭、断裂、脱落等。①导管堵塞：机械性、非血栓性、血栓性堵塞。主要原因为导管打折或压迫，多由于营养液或脂肪乳剂和药物不配伍导致沉淀，纤维蛋白的积累以及血液存留，形成血块阻塞导管或港体等。如为机械性导管堵塞，建议在X线透视下查找原因，并尽快处理，以免进一步发展为导管破裂甚至断裂；若因血栓引起导管阻塞，建议使用肝素水冲管并保留24 h，在肝素水冲管后仍然堵塞者，则需给予尿激酶溶栓治疗。②导管夹闭综合征：又称Pinch-off综合征，是指经锁骨下静脉穿刺途径放置的输液港导管，受锁骨和第一肋骨的卡压，管腔受压狭窄引起输液不畅，严重者甚至可导致导管断裂[9]。本研究经锁骨下静脉途径输液港植入后导管夹闭综合发生率为6.58%，明显高于经颈静脉途径，证实经颈静脉途径在预防导管夹闭综合征方面优于锁骨下静脉途径。经颈静脉途径输液港植入术后1年通畅率高于锁骨下静脉途径（P＜0.05），考虑与输液港导管路线更直，成角更小有关。③导管断裂，脱落：常见的原因包括术中损伤导管未及时发现、夹闭综合征、输液港使用时间过长、导管与输液港接口未牢固固定等原因。发现导管断裂、脱落，需及时处理，经股静脉循入鹅颈抓捕器取出断裂导管为目前的首选方法，如抓捕器无法取出则需外科取出。感染相关性并发症包括囊袋感染、港体、导管感染、临床表现为使用中出现穿刺点红肿、渗液、囊袋皮肤红肿伴疼痛，使用后即出现不明原因的高热、寒颤，伴有白细胞升高，而无其他部位感染则可确定诊断。发生与手术无菌操作不规范、患者体质、囊袋厚薄有关。处理措施为术中严格无菌操作规程，应发现感染如尽快应用抗生素，及时切开引流，如感染症状不缓解，则需取出输液港。

本研究经锁骨下静脉穿刺途径输液港植入后导管夹闭综合发生率为6.58%，明显高于经颈静脉穿刺途径，证实经颈静脉途径在预防导管夹闭综合征方面明显优于锁骨下静脉途径。经颈静脉途径输液港植入术后导管1年通畅率高于锁骨下静脉途径，考虑与输液港导管无锁骨卡压且走形路线更直，成角角度更小有关，体现经颈静脉穿刺途径输液港植入术的优势[10]。

输液港植入术因术者习惯、介入手术室的条件不同而有所差异，主要有以下几点经验：术前详细查阅患者的临床资料、影像学检查，制定合理的手术方案。详细告知患者手术过程、术中及术后并发症及处理原则，签署知情同意书；术前必须检查血常规、凝血时间，降低出血风险。术前完善双上肢深静脉彩超，排除血栓形成，必要时行双上肢DSA 静脉造影，以提高手术成功率。操作过程必须严格执行无菌原则，按照外科手术消毒要求局部消毒。术前通过影像学检查确认穿刺点位置，建议在B超定位下穿刺[11]。穿刺静脉时选择微损伤针穿刺，成功后导入泥鳅导丝循入输液港导管。囊袋位置位于穿刺点下方或锁骨中点下2 cm处，位置不宜距外侧太近，以免不好固定底座。导管末端位置位于上腔静脉汇入右心房处，约T5～T7水平。连接好导管与底座后，采用5 mL注射器针头插入底座，在DSA 定位下造影确保造影剂无外漏。缝合皮肤时需确保未损伤输液港导管，必要时在透视定位下缝合皮肤。采用0.9%氯化钠溶液脉冲冲管，稀释肝素液正压封管；术后卧床休息6 h，心电监护12 h，第2天开始输液。每月进行1次输液港护理，需由输液港护理培训的专业护士完成。

综上所述，经颈静脉输液港植入与锁骨下静脉途径相比，术后无导管夹闭综合征发生，1年导管通畅率更高，可作为输液港植入的首选路径，在输液港植入时需严格遵守无菌操作原则，发生相关并发症及时处理，以提高输液港的远期通畅率。