西地那非单独与联合达泊西汀治疗勃起功能障碍合并早泄的临床研究*

韦 坤 沈兰辉 张贤生**

1.安徽医科大学第一附属医院泌尿外科（安徽合肥 230022）；2.安徽医科大学泌尿外科研究所；3.临沂市第三人民医院（山东临沂 276023）

随着社会经济的快速发展，人们不再只是追求物质生活上的满足，对生理需求越来越看重，无论男女老少。男性性功能障碍疾病最常见的是早泄和勃起功能障碍。全球男性中早泄的患病人数高达1/3左右，WHO预测2025年全球勃起功能障碍患病人数可高达3.22亿,早泄伴勃起功能障碍的患病人数高达上亿,且呈现逐年增加趋势[1,2]。早泄(premature ejaculation，PE)是指阴茎插入阴道之前或刚插入即刻射精，时间短，控制力差，部分患者可能带有消极情绪，目前尚未有明确的诊断标准。勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)是指阴茎持续不能达到和(或)维持足够的勃起以获得满意的性交。另外，早泄、勃起功能障碍病程时间较长的患者会严重影响其身心健康及家庭和谐,并带来极大的生理痛苦和精神负担。一项研究表明,盐酸达泊西汀和他达拉非、西地那非之间没有明显的药物代谢相互作用[3]，因此为探究西地那非100mg联合达泊西汀30mg治疗ED合并PE患者的临床疗效,我们进行了以下的临床研究：

资料与方法

收集以勃起功能障碍合并早泄来我院男科门诊就诊的患者，按就诊顺序随机分为2组，A组：性交前1-3小时内口服盐酸达泊西汀片(企业Menarini-Von Heyden GmbH，进口药品注册证号H20150563,30mg)30 mg及西地那非片（辉瑞制药，国药准字H20020526，100mg)100mg；B组：性交前1-3小时内口服西地那非100mg。

第1次就诊时做阴茎敏感度、肝肾功能、心电图和性激素等检查；记录病史、基本情况,评估可能的病因；鼓励进行适当的性生活，记录阴道内射精潜伏时间（intravaginal ejaculatory latency time，IELT值）[4]，嘱患者期间不要服用任何药物；2周后再次就诊，填写早泄诊断工具（premature ejaculation diagnostic tool，PEDT）、国际勃起功能指数（international index of Erectile function 5,IIEF-5）、IELT值，分别予以药物处理。记录用药4周疗效、不良反应。嘱患者治疗期间进行规律的性生活，每周1-2次，并做好相关记录。

入选标准：(1)年龄20岁以上；(2)病程＞6个月；(3)入选患者均已婚或同居，有规律的性生活；(4)配偶对性生活不满意，并未产生抵制情绪；(5)经本院专科主治及以上级别医师根据患者临床表现明确诊断为勃起功能障碍合并早泄的患者；

排除标准：(1)合并严重的精神、心理疾病；(2)合并严重心脑血管疾病、肝肾功能不全和严重高血压、糖尿病、药物过敏的患者；(3)泌尿生殖系统炎症或先天性畸形的患者；(4) 有其他性功能障碍疾病的患者；(5) 有长期酗酒史或滥用药物史；

观察指标：分别于治疗前、后以PEDT、IELT值评估2组患者早泄状态、性满意度；以IIEF-5评估2组患者勃起功能状态；有无不良反应等；1个疗程后比较2组治疗效果[5]，分为显效、有效及无效，其中显效为患者痊愈或勃起功能指数＜22分，但较治疗前升高5分，且射精潜伏期时间延长；有效为勃起功能指数＜22分，但较治疗前升高1-4分，且射精潜伏期时间延长；无效为勃起功能指数＜22分，与治疗前相比勃起功能没有改变甚至加重，射精潜伏期无变化甚至缩短。总有效率=（显效+有效）/总数*100%。

数据处理：采用SPSS21.0软件对数据进行处理，计量资料以()表示，两组数据比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为有统计学意义。

结果

本研究共收纳患者74例，有71位患者完成随访，其中有2人治疗期间失访，1人因内分泌异常未予治疗，最终A组有36人，B组有35人。2组患者治疗前自评估阴道内射精潜伏时间（eIELT值）、PEDT值及IIEF-5值无明显差异，P＞0.05。实验室检查发现ED合并PE患者具有正常较低的睾酮水平为（14.07±4.17），且睾酮水平与eIELT值、PEDT评分和IIEF-5评分无明显线性相关；早泄患者普遍测量结果较正常值略低，龟头6点、龟头12点、阴茎干左侧及右侧分别为（18.96±7.38）（17.23±6.04）、（18.38±6.37）及（17.70±5.92）,且与IELT值无相关，P＞0.05。

一、患者临床疗效

采用卡方检验，联合用药组总有效率为83%明显高于西地那非组71%，χ2=1.69，P＞0.05，但差异不具有统计学意义，见表1。

表1 2组患者临床疗效分析

二、患者治疗前后eIELT值、PEDT值及IIEF-5值比较

采用配对t检验，发现两组患者治疗前后分别在eIELT值和IIEF-5值存在明显差异，P＜0.05，差异具有统计学意义；采用两组资料独立t检验，发现2组患者治疗后eIELT值和IIEF-5值存在明显差异，分别为t=2.946、2.107,P＜0.05，差异具有统计学意义，详见表2。

表2 2组患者治疗前后eIELT值、PEDT值及IIEF-5值比较

三、用药安全性比较

治疗期间患者主要出现头晕、嗜睡、肌肉酸痛、胃部不适、眼睛胀痛及浑身发痒等不适，症状较轻，均可耐受。具体如下：A组头晕2例、嗜睡2例、胃部不适2例、肌肉酸痛3例，占比25%；B组头晕2例、肌肉酸痛3例、胃部不适1例、浑身发痒1例，占比20%。

讨论

早泄是最常见的男性性功能障碍疾病，发病率较高，随着疾病时间的延长，部分患者可以出现勃起功能障碍。相关研究表明：PE患者患ED的风险是非PE人群的3.83倍[6]，ED越严重患PE的风险也越高[7]。由于勃起困难所导致的紧张、焦虑情绪可能会影响、诱发甚至加重早泄，而引起勃起困难除了有器质性因素外,心理性因素也有一定影响,从而导致临床上对ED合并PE的治疗仍没有有效的解决方案。目前，临床上强调联合治疗，多采用药物联合或药物行为联合等方法，多数患者可以获得满意的治疗效果。临床上治疗PE、ED的药物方式方法有很多,但联合应用西地那非和达泊西汀治疗ED伴有PE的研究目前鲜有报道[8-10]。

IELT指自插入阴道至射精的时间，被广泛用于早泄的诊断及疗效评估。目前临床上多采用秒表测量其值，但存在一定缺陷，如操作复杂，且准确度不能保证，甚至部分患者认为其会影响性生活质量及时间。李中泰等人[4]研究发现对于早泄患者的诊断及疗效评估，自评估阴道内射精潜伏时间（estimated intravaginal ejaculatory latency time,eIELT值）可替代秒表测量阴道内射精潜伏时间（stopwatch-measured intravaginal ejaculatory latency time,sIELT值）进行使用。对于正常男性性生活时间而言，eIELT较sIELT有过高的趋势，不推荐直接替代应用。由于本次实验目的主要比较两种治疗方案的疗效、不良反应等，因此本文采用eIELT值评估两组患者治疗前后早泄情况的改善。

本研究发现2组患者eIELT值和IIEF-5值在治疗后存在明显差异，分别为t=2.946、2.107,P＜0.05，差异具有统计学意义。A组患者eIELT值改善明显高于B组，可能是达泊西汀和西地那非对早泄都有治疗效果[11-12]，联合应用改善更为明显；而B组IIEF-5值改善较明显，可能是5-HT再摄取抑制剂的使用对勃起功能存在影响[13]。而PEDT值两组患者治疗前后无明显差异，t=0.213,P＞0.05。原因可能是治疗时间较短、纳入患者人数较少、量表评估局限性等，因此有待进一步探索更好能评估患者早泄及勃起功能的指标。实验室检查发现ED合并PE患者具有正常较低的睾酮水平为（14.21±4.20），且睾酮水平与eIELT值、PEDT评分和IIEF-5评分无明显线性相关。相关研究表明，PE患者的睾丸激素水平升高[14-15]，而ED患者与睾丸激素水平低相关[16]。本研究发现勃起功能障碍对患者血清睾酮水平的影响较大，进而可以推测勃起功能的改善可能对治疗起到一定作用。相关研究表明[17]，体内雄激素水平偏低可引起性腺功能减退，进而出现勃起功能障碍、晨勃减少和性欲低下等，睾酮替代治疗(testosterone replacement therapy，TRT)可以改善性功能，但其具体作用机制并不清楚。一项研究发现，向男性使用超生理剂量的睾酮可以增加性心理刺激，但不会导致性活动或自发性勃起的任何变化，说明TRT仅对低睾酮水平治疗有益[18]。因此，在ED合并PE患者治疗过程中监测血清睾酮水平对治疗方案的调整具有一定指导作用，严重偏低者适当补充睾酮对治疗有帮助。

Xin等[19]应用生物震感阈测量器对120例原发性早泄患者与66例性功能正常人进行对照研究，发现原发性早泄患者阴茎头、阴茎干部的震动阈值显著低于正常组，且早泄患者的震动阈值与年龄无关。本研究结果同样发现：早泄患者普遍测量结果较正常值低，龟头6点、龟头12点、阴茎干左侧及右侧分别为（19.03±7.39）、（17.27±6.05）、（18.39±6.45）及（17.80±5.93）,且与IELT值无相关，P＞0.05；另外，崔腾腾等研究[20]表示可以用阴茎振动值检测做为临床鉴别原发性早泄的客观指标之一。因此，我们可以通过阴茎敏感度的检测筛选出原发性早泄患者，对于这些患者需要告知早泄的治疗需要夫妻双方的配合，适当增加性生活频率，对于降低阴茎敏感度，提高射精控制力有较好的效果。

实验不足：①本研究样本量较少,且服用药物4周后没有进行长期的随访,具有一定的局限性；②本研究属于自身对照试验，未设置对照组，对于早泄分类、勃起障碍严重程度没有进一步区分；③本研究为门诊病人随访，对于患者在家治疗情况并不清楚，观察指标偏于主观化，结果可能存在一定误差。

在本次随访过程中发现，较多患者对性功能障碍的治疗期望阈值较高，在治疗一段时间后，部分患者因为没有达到较好的疗效就停止治疗或者到其他医院就诊。因此，建议在治疗前应充分告知患者该病目前治疗情况，及时与患者及其配偶沟通，调整好心态，确定治疗目标，指导其进行适当的性生活。

总之，勃起功能障碍伴有早泄的患者数量较多、病因复杂，治疗方面也较为困难。西地那非联合达泊西汀治疗ED合并PE患者病情有所改善，不良反应小均可耐受，但仍有部分患者未见明显效果，具体原因及治疗方法未来还需要进一步探索研究。